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2008/08/29

第186号

第186号  2008. 8. 29   --------------------------------------------------


              SJRM MEDICAL CLUB NEWS   
                 http://www.sjrm-medical.com/   

                              SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT
------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ -----

SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。

・「院内回覧用イラストニュース」は、厚労省が今秋から開始する死亡時画像病理診断に
 関する調査研究の情報提供です。    

・シリーズ「ヒヤリ・ハット事例を活かす」では、患者誤認に関する事例を取り上げました。 

・お役立ちホームページでは、厚生労働省から出された「医薬品・医療機器等安全性 
 情報249号」を紹介しております。詳細はIよりご覧ください。 

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   ■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
  (1)院内回覧用イラストニュース(1件): ★
  (2)シリーズ:「ヒヤリ・ハット事例を活かす」第14回 ★★
2.お役立ちホームページ (16件)    
 ・セミナー・イベント情報 7件
 ・マニュアル・読み物・教材 2件
 ・その他 7件
3.今週の医療事故ニュース (43件) ★
 ・医療事故・紛争等 5件
 ・大野病院事件 19件
 ・その他の事故、リスク 1件
 ・モンスターPt・院内暴力・防犯 3件
 ・医薬品・医療機器安全 2件
 ・産科・救急医療/医師・看護師不足 4件
 ・医療制度/診療報酬改定 4件
 ・その他 5件
4.今週のJapan Medicine (10件) ★
5. SJRM MEDICAL CLUB WEBサイトニュース
 (1) 第185号をWEBサイトにアップしました。  
 (2)先週のアクセスランキングTOP5
 ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。
    
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 ■ 本  文 ■
 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■1■        医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
   (1)院内回覧用イラストニュース
       院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
     に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
       院内LANや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。
''★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
''http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080829i.pdf

   ・厚労省Aiに関する調査研究を開始
   →厚労省は、医療事故死が疑われる患者を対象に、死亡時画像病理診断を 
    今秋から東大病院や千葉大病院など首都圏の大学病院などで試験的に 
    実施することを決めた。 解剖は死因究明のために有効な手段であるが、 
    病理医や法医の不足、ご遺族の抵抗感などからその実施率は低い。 
    厚労省はAiの有用性を検証した上で、今後創設を目指す「医療安全調査
    委員会」の調査へ導入する方針。

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  (2)シリーズ:
    「ヒヤリ・ハット事例を活かす」第14回
    毎月1回、「ヒヤリ・ハット事例を活かす」を連載しております。
''★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
''http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080829s.pdf
''http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080829s2.ppt      
    他院で発生したヒヤリ・ハット事例から、みなさんの施設でも何か学べることは
    ないか、具体的な活動に結びつくような問題提起をしたいと思います。

    今回は、「患者誤認」。患者誤認防止のために「フルネームで名乗ってもらう」 
    「患者さんと一緒に伝票を確認する」などということを取り決めている病院は多 
    いと思います。しかし、なぜか減らない患者誤認。
    さて、その背景にはどのような要因が隠れているのでしょうか。貴院の場合は
    どうでしょうか。 
  
    ご参考に「お名前をおねがいしますポスター」をパワーポイントで作成しました。 
   

  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
  ■2■                お役立ちホームページ
  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 ■セミナー・イベント情報■

  @日本輸血・細胞治療学会
    「第15回 日本輸血・細胞治療学会 秋季シンポジウム」開催案内
      ・日程:10月3日(金)、4日(土) 
      ・場所:大阪国際交流センター      
      【プログラム】
     ○3日:ランチョンセミナー1「新型インフルエンザ、ウエストナイルウイルス等に対す
       る対策の現状」(司会:国立感染症研究所 山口一成氏)
     ○3日:日本血液事業学会・全国大学病院輸血部会議合同シンポジウム「輸血副
       作用の現状と対策」(司会:山口大学医学部附属病院 輸血部 藤井康彦氏、 
       日本赤十字社 血液事業本部 田所憲治氏) 他   
       ▼詳しくはこちら▼   
      http://www.med-gakkai.com/sjbp32/yuketsu15/index.html  

   A臨床工学技士会
    第30回 日本手術医学会総会「確実な手術医療のための新たな発想」開催案内
       ・日程:9月25日(水)、26日(金)  
       ・場所:東京国際フォーラム              
       ・参加費:10,000円 
       ・テーマ:確実な手術医療のための新たな発想
      【プログラム】
     ○教育講演 1「穿刺針の特性から見る安全対策 について」
    (司会:日本医科大学 麻酔科 坂本篤裕氏)          
     ○シンポジウム「進化するマネージメントリスクのための新たなる発想」
    (司会:杏林大学 外科 跡見裕氏)          
       ▼詳しくはこちら▼  
     http://jaom30.umin.jp/index.html

  B日本歯科医師会
    「第11回感染症予防歯科衛生士講習会」開催案内
   →歯科衛生士を対象に、HIV等の感染症予防講習を行うことにより、感染を防ぎ、
     患者が安心して受けられる歯科保健医療の提供を図ることを目的とした講習会。 
      ・日程:10月5日(日) 
      ・場所:とちぎ健康の森 とちぎ生きがいづくりセンター講堂
      ・定員:200名 ※受講料無料   
     【内容】
     ○「歯科診療所における医療安全管理体制について」
        (厚生労働省医政局 歯科保健課 歯科医師臨床研修専門官 杉戸博記氏)   
     ○「最新の感染症事情」(国立感染症研究所感染情報センター感染症対策研究室 
    主任研究官 森兼啓太氏)
     ○「院内の感染防止」
    (東京医科歯科大学大学院口腔機能育成学教授 高木裕三氏)               
       ▼詳しくはこちら▼  
      http://www.jda.or.jp/info/i24.html 
      
  C神奈川県看護協会
    医療KYT研究会セミナー「組織で取り組む医療KYTの企画・実践・定着化のポイ
   ント」開催案内
   ・日程:9月21日(日) 
   ・場所:神奈川県医療会館7階講堂 
   ・定員:300名
   ・参加費:3,000円 
   ・申込締切:9月10日(水)
   ・総合司会:北里大学病院 医療安全管理者 花井恵子氏
      【プログラム】
     ○組織で取り組む医療KYTの企画・実践・定着化のポイントについて 
     ○医療KYT復習      
     ○施設での実践例 他 
       ▼詳しくはこちら▼  
      http://www.kana-kango.or.jp/newsview/view.cgi?ncd=20080825133558&vs=2

  D栃木県看護協会
   「老人福祉関係施設・病院における医療事故防止への取り組み」開催案内
       ・日程:11月7日(金) 
       ・場所:コンセーレ 大ホール
       ・定員:100名                               
       ・受講料:会員 2,100円、非会員 3,150円 
       ・申込期間:9月1日(月)〜12日(金)
       ・講師:(社)栃木県看護協会 会長 鯉淵タツノ氏、栃木県立がんセンター 師長 
        岡本初美氏
      【内容】
     ○医療安全
     ○医療事故防止 
     ○根本原因分析    
      ▼詳しくはこちら▼       
      http://www.t-kango.or.jp/nurse/training/committee.htm#8    
      
  E福岡県看護協会
    「看護管理者の医療安全管理」開催案内 
       ・日程:11月11日(火)
       ・場所:ナースプラザ福岡          
       ・定員:300名    
       ・申込締切:9月16日(火)
      【内容】
     ○医療事故等に関する法制度等の概要 
     ○医療機関の安全管理に対する取組と事故対応の概要    
     ○事故、紛争の現状
     ○訴訟にしないためのコンフリクトマネジメント(裁判外紛争解決)  他       
       ▼詳しくはこちら▼   
      http://www.fukuoka-kango.or.jp/training/index.html#no_1111
 
  F群馬県看護協会
    「平成20年度看護職員地区別研修会」開催案内
      ・日程:9月11日(木)
      ・場所:渋川市金島ふれあいセンター 渋川市金島公民館(多目的ホール)                    
      ・定員:150名 ※参加費無料 
      ・申込期限:9月5日(金)     
     【内容】
     ○「リスクマネジメント(医療事故防止)」(川島医院 理事長 川島理氏)    
     ○「医療安全に関する取り組み〜西群馬病院の例〜」(独立行政法人国立病院機 
    構 西群馬病院 医療安全管理係長 竹内肖子氏)           
      ▼詳しくはこちら▼  
      http://gunma-kango.jp/pdf/tikubetu20.pdf 
 
   ■マニュアル・読み物・教材■    

  GNikkei Medical ONLINE(臨床医のための情報誌)
  →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
    医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
    下には、その他個別記事の紹介をしています。 
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
    ・8/25 「院内暴力対策を5つのレベルでマニュアル化」        
     →東京都病院協会が病院職員向けに作成した「患者の暴力や暴言にどう対処
       するか」についてのマニュアルが紹介されています。
      ▼詳しくはこちら▼    ★要チェックです★ 
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200808/507606.html
    ・8/25 【特集●ついに判決 福島・大野病院事件 vol.5】
          「まず刑罰ありきでは医療は退化する」        
     →日本産科婦人科学会常務理事であり昭和大学産婦人科教授の岡井崇氏に
       よる、大野病院事件が医療界に与えた影響や無罪判決に対する見解などが
       語られています。
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t020/200808/507609.html
    ・8/27 「地域で安心してお産ができるようにするために」         
     →滋賀県彦根市の市民グループ「安心なお産を願う会」の冨江氏と国立病院  
       機構名古屋医療センター産婦人科の野村氏が、地域で安心してお産ができ
       るようになることを目的とした対談の様子がご覧いただけます。
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/200808/507615.html 
    ・8/27 【特集●ついに判決 福島・大野病院事件 vol.6】
          「事故直後、彼は『ミスではない』とはっきり答えました」        
     →事件の発生後、加藤医師の無罪を信じ支援を続けている福島県立医科大学
       産婦人科教授の佐藤章氏が、事件直後の医師との会話や、今回の判決に至
       るまでの胸中などを語っています。
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t020/200808/507632.html 
      ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
       索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp(医療の質・安全)
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp(リスクマネジメント)
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp(医事紛争)
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp(医療事故)
        
   H医学書院「週刊医学界新聞」                   
     ・8/25 第2794号  
    →先々週は下記のような情報がアップされました。
    ◇〔特集〕 看護研究の道しるべ―私がブレークスルーした“あのとき”(山口桂子,
           萱間真美,川口孝泰,吉田みつ子,北村愛子)
    ◇〔連載〕 看護のアジェンダ (44) 再考『これからの看護』        
    ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内                                                                      
      ▼詳しくはこちら▼  ▽更新情報です▽
          http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do

    ■その他■

  I厚生労働省
     ・8/28 医薬品・医療機器等安全性情報249号              
     →[重要な副作用等に関する情報]として「臭化チオトロピウム水和物」が、また 
       [使用上の注意の改訂について(その199)]として「ブシラミン他(5件)」等が 
       掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼       ★要チェックです★         
          http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/249.pdf

  JWAM NET
    ・第5、6、7回「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会資料
     (平成20年8月23、24、27日開催)   
   →「安心と希望の医療確保ビジョン」の具体化について等を議題とした会議の資料
     が掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼ 
         http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/7407C7573AE6540F492574B0001BCCEF?OpenDocument
(第5回)
    http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/A75C3F6159ED12E4492574B0001DEBEB?OpenDocument
(第6回) 
    http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/886DDA00EE43732A492574B30018F7C0?OpenDocument
(第7回) 
    ・第1回サリドマイド被害の再発防止のための安全管理に関する検討会資料 
     (平成20年8月26日開催)
   →サリドマイドの安全管理のための方策について等を議題とした検討会の資料が 
     掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼         
         http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/2ABD373622D8B8EA492574B2001F1E96?OpenDocument


  KMinds
    ・『膵癌』『喘息』『頭頸部癌』の“Minds (マインズ) アブストラクト(英文文献の抄訳)”
     を公開
   →52件:膵癌6件(新規)、喘息19件(追加)、頭頸部癌27件(新規)
      ▼詳しくはこちら▼          
    http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx?TPNUM=T0002641
    ・『食道癌』CPGレビューを公開 
    →食道癌診断・治療ガイドライン・レビュー 
      ▼詳しくはこちら▼          
         http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx?TPNUM=T0002642 

  L日本感染症学会
    ・「抗MRSA薬使用の手引き」の掲載にあたって 
   →抗MRSA薬の4薬剤のうちarbekacinの1日1回投与が承認されたことを機に 
     見直し・改訂された「抗MRSA薬使用の手引き」がご覧いただけます。
      ▼詳しくはこちら▼     
         http://www.kansensho.or.jp/news/070322_mrsa.html

  M医薬品医療機器総合機構
   「サリドマイド製剤(サレドカプセル100、藤本製薬)の審査報告書及び申請資料 
   概要」掲載 
      ▼詳しくはこちら▼          
        http://www.info.pmda.go.jp/shinyaku/sarid.html

  N日本医学放射線学会
   日本学術会議より提言「我が国における放射性同位元素の安定供給体制について」 
   →「医療分野における供給上の問題」「放射性医薬品利用の合理的推進に関する
     課題」「放射性医薬品利用の合理的推進」等が掲載された上記の提言がご覧い
     ただけます。 
      ▼詳しくはこちら▼          
        http://www.radiology.jp/modules/news/article.php?storyid=665 
 
  O日本医学会
    ・福島県立大野病院事件の判決に関する日本医学会の声明
      ▼詳しくはこちら▼          
         http://jams.med.or.jp/news/009.html     

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 ■3■              今週の医療事故ニュース
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  毎週1回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
  プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
  なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
 メール転送はなさらないでください。(情報提供:株式会社共同通信 複製、転載禁止)
    ★WEB版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。

■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■
  西暦日付      タイトル
▼医療事故・紛争等▼
20080822-1  薬誤投与され女性意識不明 半月後死亡、警察が捜査
20080825-7  薬誤投与され女性意識不明 半月後死亡、警察が捜査
20080827-2  患者に二酸化炭素を誤投与 2人死亡も因果関係否定
20080827-7  がん見逃し死亡と損賠提訴 「精神的」と整腸剤処方
20080827-11  ワクチンを誤接種 島根、健康被害はなし
▼大野病院事件▼
20080821-3  「異状死」条件厳しく解釈 診療中の死亡は該当せず (1)
20080821-4  僕みたいな人つくらないで 無罪判決の加藤医師会見 (2)
20080821-5  医療事故調の論議に反映 無罪判決受け厚労相 (3)
20080821-6  日本医師会も「判決妥当」 (4)
20080821-7  安心して医療行為できる 福島県医師会が会見 (5)
20080821-8  今回の判決がより正しい 福島県病院局が会見 (6)
20080821-9  「至極当然」と医師連盟 (7)
20080821-10  地域産科医療への影響検証 大野病院事件受け、医師ら (8)
20080821-11  判決要旨 (9)
20080821-12  残念な結果 死亡した女性の父談話 (10)
20080821-13  主張認められず残念 関係者談話 (11)
20080821-14  専門的で中立透明な組織を 大型識者談話 (12)
20080821-15  過失責任認めるべきケース 識者談話 (13)
20080821-16  無罪判決、肩落とす遺族 解けぬ疑問、今も「なぜ」
          緊急連載企画「広がる波紋―大野病院事件判決」 (14)
20080821-17  医療界「聖域℃轤チた」 事故調、骨抜きの懸念も
          「表層深層」大野病院事件で無罪判決 (1)
20080822-8  医療への捜査、適切に対応 大野病院事件で警察庁長官
20080822-9  「一人の責任ではない」 加藤医師勤務した大学声明
20080822-10  根強い開業医の危機意識 医療現場に温度差も 
          緊急連載企画「広がる波紋―大野病院事件判決」
20080827-4  法相に控訴断念を申し入れ 「医師に不安」と議員連盟
▼その他の事故、リスク▼
20080825-11  筋弛緩剤6本を紛失 さいたま市内の脳神経外科
▼モンスターPt・院内暴力・防犯▼
20080822-2  受益者としての患者の資格 モンスター現象の中で 
          村上陽一郎(むらかみ・よういちろう) 識者コラム「現論」
20080826-4  2人刺殺の現行犯で逮捕 広島、精神科の患者
20080827-9  2人刺殺の現行犯で逮捕 広島、精神科の通院患者
▼医薬品・医療機器安全▼
20080825-1  販売再開にらみ安全策検討 サリドマイドで厚労省
20080827-12  薬害防止策めぐる議論開始 サリドマイドで厚労省 「医療ニッポン」
▼産科・救急医療/医師・看護師不足▼
20080821-18  患者搬送の判断基準を検証 札幌など4市で消防庁
20080825-2  医師不足対策など1000億円 「安心プラン」実現図る
          厚労省、09年度概算要求
20080825-4  医師不足対策のポイント
20080826-3  診療1回で1万9千円支給 夜間診療の救急医に
▼医療制度/診療報酬改定▼
20080822-3  セカンドオピニオン倍増 報酬改定で受診しやすく 受け入れ病院も34%に
20080822-4  妊婦健診の支援拡充検討 舛添氏、09年度実施へ
20080825-3  治療薬などに598億円 新型インフルエンザ対策
20080825-5  不採算病院に交付税拡充を 自治体関係者が要望
▼その他▼
20080821-19  61歳女性が代理出産 国内最高齢、娘の子ども
20080825-6  薬副作用救済制度の充実を 「薬害根絶デー」で要望書
20080825-9  群馬大で残業代不払い 4カ月分、2500万円 労基署勧告受け支給
20080825-10  NHK、400万支払い謝罪 産科医報道訴訟で和解
20080826-5  薬害肝炎訴訟で1人和解

 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■4■                今週のJapan Medicine
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
   毎週1回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
  をピックアップしてお送りいたします。
''★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
''http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080829jm.pdf

   プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
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■今週のJapan Medicine タイトル一覧■
 西暦日付        タイトル
20080822  福島地裁 大野病院事件1審で産科医に無罪判決
        争点の胎盤剥離継続は標準的行為
20080822  県立大野病院事件で無罪判決−医療界の反応を探る 
        医療界は産科医無罪に「妥当な判決」と受け止め
        日産婦は検察庁へ控訴しないよう強く要請
20080825  Report 福島県立大野病院事件
        :無罪判決で加速するか、医療安全調査委の設立
        788人が全国から参集し見守った医療裁判
20080825  全自病・邉見会長 事故防止に全力で取り組む
        安全対策への予算措置などの検討が急務
20080827  日本病院団体協議会 山本議長ら、舛添厚労相と会談
        医療安全調査委の設置を要望
20080822  東京消防庁「救急搬送トリアージ」
        「救急相談センター」開始から1年トリアージ該当は0.09%の575件
        同意例の再出場「平均17分」短縮
20080822  虎の門病院の小松氏 「大村私案では免責にならない」
        刑法の特例で見解
20080825  厚生労働省「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化検討会
        麻酔科医確保で歯科医の活用には慎重意見も
        来年度予算概算要求視野に要求項目整理へ
20080827  ビジョン具体化検討会 臨床研修の在り方で厚労・文科省が検討会設置へ
        複数委員が初期臨床研修期間の短縮化を要望
20080827  医師との役割分担「看護の専門性からの議論を」 野村看護課長

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  (1) 8/22 第185号WEBサイトにアップしました。
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  (2)先週のアクセスランキングTOP5
     第1位 好取組事例 「転倒予防対策チームの活動とその効果」松山市民病院     
    http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/list14.html
      第2位 院内回覧用イラストニュース 「誰でもわかるRCA−報告から分析へ−」
    http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080801i.pdf
      第3位 院内回覧用イラストニュース 「増える『患者の責務』明記する病院」
    http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080718i.pdf 
     第4位 判例から学ぼう(HTML版) 「術後せん妄患者がドルミカムの投与により
                          呼吸停止から低酸素脳症になった事例」 
    http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0806/ 
      第5位 専門家コラム 「医療安全に関する情報窓口」第14回
     http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/madoguchi/080711s.pdf   

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