第１８５号

 第185号  2008. 8. 22   --------------------------------------------------


 　 　　　　　　　　　　　SJRM MEDICAL CLUB NEWS　　　
  　　　　　　　　　　　　　　　http://www.sjrm-medical.com/　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　SOMPO JAPAN RISK　MANAGEMENT
-------------------------------------------　http://www.sjrm.co.jp/　-----

SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。

・「院内回覧用イラストニュース」は、8月13日に日本医療機能評価機構より公表された 
　医療事故情報収集等事業平成19年年報です。また、SJRM MEDICAL CLUB 事務局
　より、ＷＥＢサイトの「キーワード検索」のご案内をしております。　   

・好取組事例では、「松山市民病院における転倒予防対策チームの活動とその効果」
  の第3回目をお届けいたします。

・お役立ちホームページでは、�Kで日本医療機能評価機構より公表された「医療事故
　情報収集等事業　平成19年年報」と、医療安全情報No.21として出された[血糖測定器
　の使用上の注意］等をご紹介しております。平成19年年報は、本日のイラストニュース
　と併せてご覧ください。 

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   ■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
 　（１）院内回覧用イラストニュース（２件）：　★★
 　（２）シリーズ：好取組事例「好取組事例：松山市民病院における転倒予防対策チーム
　　　　　　　　　　の活動とその効果」（第３回）　★
2.お役立ちホームページ　（１９件）　　　　
　・セミナー・イベント情報　６件
　・マニュアル・読み物・教材　２件
　・感染症関連　１件 
　・その他　１０件
3.今週の医療事故ニュース　（４８件）　★
　・医療事故・紛争等　４件
　・大野病院事件　１３件
　・その他の事故、リスク　３件
　・感染症関連　１件
　・採血器具使いまわし　４件
　・産科・救急医療/医師・看護師不足　３件
　・医療制度/診療報酬改定　７件
　・その他　１３件
4.今週のJapan　Medicine　（９件）　★
5. SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース
　（１） 第184号をＷＥＢサイトにアップしました。 　
　（２）先週のアクセスランキングＴＯＰ５
 ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。

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■　本　　文　■
 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■１■　　　　　　　 医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
（１）院内回覧用イラストニュース
      院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
  　　に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
      院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

�@日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業　平成19年年報」
→8月13日に日本医療機能評価機構から医療事故情報収集事業の19年年報が
　公表されました。事故の概要、程度の傾向は従来と大きな変化はありませんが、
　類似の事故が繰り返し報告されています。これらの事例をいくつかご紹介す
　るとともに、「医療安全情報」のＵＲＬをあわせて情報提供します。
　報告書の「共有すべき医療事故情報」（P204〜）「再び報告のあった『共有すべ
　き事故情報』」は、是非ご覧ください。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080822i.pdf

�ASJRM MEDICAL CLUB NEWS会員専用ページのキーワード検索機能のご案内
→8月よりSJRM MEDICAL CLUB NEWSのWebサイトに会員専用ページのキーワー
　ド検索機能を追加しました。
　会員だけがご覧になれる「専門家コラム・テキスト」、「判例から学ぼう」、「院内
　回覧用イラストニュース」、「今週のJapan　Medicine」などのコンテンツが検索で
　きます。どうぞご活用ください。
　なお、「判例から学ぼう」のコンテンツだけを検索する「判例内検索」やメールマガ
　ジンのバックナンバータイトルが検索できる「google検索」もこれまでどおりご利用 
　いただけます。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080822i2.pdf

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（２）シリーズ：
・好取組事例：「松山市民病院における転倒予防対策チームの活動とその効果
　　　　　　　　　〜転倒予防対策チームの活動開始後３年を経過して〜」（第３回）
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0808matsuyama/080822k.pdf


→松山市民病院では、2004年7月より多職種で構成される「転倒予防対策チーム」
　を結成し、活動をしています。当時の「転倒予防対策チーム」のしくみや活動状況
　は2005年12月〜翌年1月にかけて7回シリーズで本誌で情報提供いたしました。
　活動をはじめて3年あまり、チームでは「転倒・転落アセスメント・スコアシート」の
　見直しや記入の標準化、多職種による転倒患者のラウンド調査等のさまざまな
　活動を展開し、徐々にその効果が現われているようです。最終回の今回は、「活 
　動の効果」をお届けします。 

  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
  ■２■　　　　　　　　　 　　　　  お役立ちホームページ
  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

■セミナー・イベント情報■

  �@医療のＴＱＭ推進協議会
　　第10回記念フォーラム「医療の改善活動」全国大会in飯塚−改善活動とリーダー
　　シップ−」 開催案内
      ・日程：10月31日（金）、11月1日（土）
      ・場所：飯塚市文化会館「イイズカコスモスコモン」　
      ・定員：500名
      ・参加費：会員 10,000円、非会員 12,000円　　　　　　
      【プログラム】
     ○31日：パネルディスカッション「病院における改善活動とリーダーシップ」
     ○1日：改善事例発表　
     ○1日：教育講演−バージニアメイソン病院　他　　　　　　　　　
  　　　 　▼詳しくはこちら▼　　　
  　 　　 http://tqmh.jp/FORUM/10th/10thannai/10thinfo.htm　

   �Aテプコシステムズ
 　　  「医療安全管理システム事例紹介セミナー」開催案内
       ・日程：9月13日（土）　　
       ・場所：UDXギャラリー　　　　　　　　　　　　　　
       ・定員：200名　※参加費無料　　
       ・申込締切：8月31日（日）
      【プログラム】
     ○基調講演�T「医療現場での“Medical SAFER”の活用と効果について」
　　　　（武蔵野赤十字病院　専従リスクマネージャー　杉山良子氏）　　　　　　　　　　
     ○事例紹介�@「医療現場における安全性を考える」
　　　　（鶴巻温泉病院　安全管理対策室長　竹中ツネ氏）
     ○事例紹介�B「せんぽ東京高輪病院における医療安全対策の現状」
　　　　（せんぽ東京高輪病院　副院長　出川敏行氏）　他　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
  　　　 　▼詳しくはこちら▼　　
  　　　　http://www.tepsys.co.jp/news/sem_clip.html

  �B日本病院会
 　　 「平成20年度 第2回　医療の質を考えるセミナー」開催案内
      ・日程：10月31日(金)　
      ・場所：済生会横浜市東部病院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      ・参加費：会員 8,000円、非会員 12,000円　
      ・定員：150名
      ・申込締切：10月10日(金)　　
     【プログラム】
     ○ランチョンセミナー「救急トリアージについて」
        （講師：横浜市安全管理局　警防部　指令課長　星川正幸氏）　　　　
     ○シンポジウム「脳卒中地域連携〜各地域の現状と課題〜」
　　 　（講師：熊本市立熊本市民病院 神経内科 部長 橋本 洋一郎氏）　他 　　　　　　　 　　
　　　　 　▼詳しくはこちら▼　　
  　　　　http://www.hospital.or.jp/seminar/seminar_index.html　
  　　 　
  �C医学書院
 　  医療ADRシンポジウム「医療ADRへの期待とその運用」開催案内
　　　・日程：9月6日（土）　
　　　・場所：千葉市・ペリエホール  　
      【プログラム】
     ○「患者サイドから見た医療ADRへの期待と意見」（弁護士　谷直樹氏）　
     ○「医師会側から見た医療ADRへの期待と意見」（前千葉県医師会理事　土居良
　　　　雄氏）　　　　　　　　　
     ○「病院側から見た医療ADRへの期待と意見」（亀田総合病院　亀田信介氏）　
     ○「裁判所側から見た医療ADRへの期待と意見」（元東京高等裁判所判事　太田
　　　　幸夫氏）　他　　　
　 　　　　▼詳しくはこちら▼　　
  　　　　http://www.igaku-shoin.co.jp/misc/society/910009.html

  �D大阪医薬品協会
　　　「平成20年度 第２回医薬品の安全性に関する講習会」開催案内
       ・日程：9月30日(火)　
       ・場所：薬業年金会館３階　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
       ・受講料：医薬品安全性研究会参加会社 2,500円、その他 3,500円　
      【プログラム】
     ○「副作用・感染症症例評価における医学的判断の役割」
　　　（萬有製薬臨床医薬研究所　ファーマコビジランスMD室　原満良氏）
     ○「医療事故防止と添付文書（仮題）」　　
　　　（昭和大学医学部客員教授・法学博士　辻純一郎氏）
　　　　 　▼詳しくはこちら▼　　　　　　　
 　 　　　http://www.dy-net.or.jp/osirase/20080815.html　　　　
  　　 　
  �E神奈川県看護協会
 　　 「神奈川県医療安全推進セミナー」開催案内　
       ・日程：12月2日(火)、5日（金）
       ・場所：神奈川県総合医療会館7階講堂、6階研修室、5階研修室　　　　　    　
       ・受講料：2日 5,000円、5日 10,000円
       ・定員：各300名　　　　
       ・申込締切：10月31日（金）
      【内容】
     ○2日：基調講演「協働で、つくる安全、元気な職場」
　　　（武蔵野赤十字病院　呼吸器外科部長　矢野真氏）
     ○2日：特別講演「“いのちをまもるパートナーズ”の取組みについて」
　　　（医療安全全国共同行動　上原鳴夫氏）　
     ○5日：徹底討論「これからの医療現場の危機管理、どうなる、どうする」
　　　（座長：中京大学法科大学院教授、元大阪地方裁判所判事　稲葉一人氏）　他
  　　 　　▼詳しくはこちら▼　　　
  　　　　http://www.kana-kango.or.jp/newsview/view.cgi?ncd=20080807155619&vs=2

   ■マニュアル・読み物・教材■　　　　

　�FNikkei　Medical　ONLINE（臨床医のための情報誌）
　→会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
　　　医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
　　　下には、その他個別記事の紹介をしています。　
 　　　http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
 　　　・8/11　「輸血による薬害の防止策」　　　　　　　　
　　　　→1月に報告された、輸血によるB型肝炎ウイルス(HBV)で劇症肝炎を発症し
　　　　　死亡した事例を受けて、信州大学医学部附属病院先端細胞治療センターの
  　　　　下平滋隆氏が病原体不活化導入に向けた提案をされています。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼　　
　　　　　http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200808/507482.html
 　　　・8/18　【特集●ついに判決　福島・大野病院事件】
  　　　　　　　「確たる証拠もなく起訴した検察に大きな疑問を感じる」　　　　　　　　
　　　　　→福島県立大野病院事件の被告主任弁護人である平岩敬一氏が、これまでの
　　　　　　　公判内容等を振り返り感想を述べています。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼　　
　　　　　http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t020/200808/507534.html
 　　　・8/19　「救急医の刑事免責に関する大村私案について」　　　　　　　　　
　　　　　→7月29日に自民党が検討を始めた、救急救命に関係した医療事故における　　
　　　　　　事故を起こした医師らの刑事責任を免除する刑法改正について、虎の門病院
　　　　　　泌尿器科の小松秀樹氏が意見を述べています。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼　　
　　 　　 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200808/507536.html
 　　　・8/19　【特集●ついに判決　福島・大野病院事件　vol.2】
 　　　　　　　 「警察の不当逮捕が地域医療の崩壊を招いた」　　　　　　　　
　　　　　→2001年の東京女子医大事件で、当時、同大学循環器小児外科助手だった　
　　　　　　佐藤一樹氏が、自らが3年もの長い歳月をかけて無罪判決を受けた経過を、
　　　　　　この度の福島県立大野病院事件と照らし合わせて意見しています。　
　　 　　　▼詳しくはこちら▼　　
　　　　　http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t020/200808/507554.html
 　　　・8/20　【特集●ついに判決　福島・大野病院事件　vol.3】
  　　　　　　　「加藤被告に無罪判決　異状死の定義にも踏み込む」　　　　　　　　
　　　　　→8月20日に出された判決要旨や、当日の様子について語られています。　　
　　　 　　▼詳しくはこちら▼　　
　　　 　 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t020/200808/507568.html
 　　　・8/21　【特集●ついに判決　福島・大野病院事件　vol.4】
  　　　　　　　「妥当な判決」―　各医療団体が声明を発表　　　　　　　　
　　　　　→無罪判決に対する、多くの医療団体からの「妥当な判決」との評価や、それぞ
　　　　　　れの見解の内容が掲載されています。　　
　　　 　　▼詳しくはこちら▼　　
　　　　　http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t020/200808/507580.html
  　　　　※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
  　　　　　索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
　　　　 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp（医療の質・安全）
　　　 　http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp（リスクマネジメント）
　　　　 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp（医事紛争）
　　　　 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp（医療事故）
 　　　  　　
   �G医学書院「週刊医学界新聞」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
   ・8/11　第2793号　　
　　→先々週は下記のような情報がアップされました。
　　◇日本医療学会による市民シンポジウム開催　　　　　　 　
　　◇MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 　　　▼詳しくはこちら▼　　▽更新情報です▽
　    　  http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do

　■感染症関連■　　　　　

　�H国立感染症研究所「感染症情報センター」
  　　 ・病原体情報 月報(8月号)［IASR］　　　　
　　→特集【細菌性食中毒　1998〜2007年】が掲載されています。　　　
 　　　　　▼詳しくはこちら▼
  　 　　 http://idsc.nih.go.jp/iasr/29/342/tpc342-j.html

  ■その他■

　�I厚生労働省
  　　 ・8/13　パブリックコメント募集
　　　　　　　　「人を発病させるおそれがほとんどないものとして厚生労働大臣が指定
　　　　　　　　する病原体等の一部を改正する件」に関する意見の募集について　　　　　
　　　　　→「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」第6条第23
　　　　　　項に基づき、人を発病させるおそれがほとんどないものとして厚生労働大臣
　　　　　　が指定する病原体等（平成19年厚生労働省告示第200号）を改正し、新た
　　　　　　にインフルエンザウイルスＡ属インフルエンザＡウイルスを追加するにあたっ
　　　　　　ての意見募集がされています。
　　　　　　※締切：9月12日（金）
　　　　 　▼詳しくはこちら▼　　　　  　
         http://search.e-gov.go.jp/servlet
/Public?CLASSNAME=Pcm1010&BID=495080106&OBJCD=&GROUP=
  　　 ・8/18　第１回院内感染対策サーベイランス運営委員会資料　　　　　　
　　　　　→「院内感染対策サーベイランス運営委員会について」「院内感染対策サーベ
　　　　　　イランス運営委員会に関わる論点整理」を議題とした上記の委員会の資料
　　　　　　が掲載されています。
 　　　　　▼詳しくはこちら▼　　       　　　
      　　http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/s0714-7.html   　       　　　     

　�J医薬品医療機器総合機構
　　　・使用上の注意の改訂指示（医薬品関連情報）　　　
　　　　　→8月8日指示分として出された「ペグインターフェロンアルファ−２ａ（遺伝子組換
　　　　　　え）」「アラセプリル」等に関する注意の改訂内容がご覧いただけます。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼     　　　　
      　  http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei2008.html
　　　・データマイニング手法の安全対策業務への導入に関する検討について　　　
　　　　　→平成19年度の検討結果がご覧いただけます。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼     　　　　
        　http://www.info.pmda.go.jp/kyoten_iyaku/dm.html

　�K日本医療機能評価機構
　　　・「医療事故情報収集等事業　平成19年年報」公表
　　　※292ページにわたっていますので、プリントアウトされる際にはご注意ください。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼      ★要チェックです★　　　　　
　　　 　http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/year_report_2007.pdf
　　　・医療事故情報収集等事業　医療安全情報No.21　
  　　　　→[血糖測定器の使用上の注意］に関する情報。　
　　　　 　▼詳しくはこちら▼      ★要チェックです★　　　　　
        　http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_21.pdf

　�L日本医師会
　　　・「医療崩壊をくいとめるために、今何ができるか、何をすべきか」をテーマに　
　　　→7月19日に開催された第4回男女共同参画フォーラムの様子がご覧いただけ　
　　　　ます。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼　　　　　
      　　http://www.med.or.jp/nichinews/n200820a.html　

  �M診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業
　　 「評価結果報告書概要」に事例45〜48が掲載されました。　
   　◆事例45
　　　　二十数年前より全身性紅斑性狼瘡でステロイド治療中の40歳代女性が、頬粘
　　　　膜癌術後頚部リンパ節再発に対する両側頚部郭清術をし、前頚部気管切開創
　　　　部の疼痛が持続したため、ペンタジンの点滴、静脈内投与を繰り返された。術
　　　　後17日目に胸部レントゲンで肺炎像の改善、気道狭窄のないことを確認し、気
　　　　管カニューレが抜去されたが、その後も創部痛は治まらず、ペンタジン投与が
　　　　行われ、約1時間後に死亡した事例。 
     ◆事例46
         就寝中に右側腹部痛を来たし、翌日午前1時頃に診療所を受診。外来で尿検
 　　　 査により尿管結石を疑われ鎮痛薬の投与を受けたが十分な効果が得られず、
  　　　ベッド上安静にて観察。鎮痛薬の追加投与でも疼痛が残るため胸部レントゲン
　　　　検査を施行し特に異常がなかったが、午前7：30頃に職員が顔色不良に気づき、
  　　　7：40頃の主治医の診察時には心肺停止状態だった40歳代男性の事例。
 　  ◆事例47
  　　　左大腿骨頚部骨折で人工骨頭置換術を受けた後比較的経過順調であったが、
  　　　術後22日目に突然熱発し、その後急速に悪化して2日後には敗血症による播
　　　　種性血管内凝固症候群に陥って死亡した70歳代女性の事例。　　　　
　　 ◆事例48
　　　　オリーブ橋小脳萎縮症で在宅療養中、胃瘻からの食物逆流と誤嚥のため入院。
　　　　経管栄養を再開されたが、約1か月半後の深夜に心肺停止となり、以後人工呼
　　　　吸器管理し、入院約6か月後に死亡した60歳代男性の事例。
　　　 　　▼詳しくはこちら▼      ★要チェックです★　　　　　
     　　http://www.med-model.jp/kekka/jirei45.pdf（事例45）
  　 　　http://www.med-model.jp/kekka/jirei46.pdf（事例46）
  　 　  http://www.med-model.jp/kekka/jirei47.pdf（事例47）
  　 　  http://www.med-model.jp/kekka/jirei48.pdf（事例48）

　�N東京都医療安全管理体制支援事業
　　・8月15日現在のニュースが掲載されています。　
　　→「微量採血のための穿刺器具の取扱いに関する調査結果について」「消防法に
　　　明記、役割追加へ 救急搬送の『関係者協議会』」等が掲載されています。
　　　 　　▼詳しくはこちら▼      ▽更新情報です▽　　　　　
          http://www.tmsia.org/index.html

　�O日本産婦人科学会
　　・福島県立大野病院事件についての福島地方裁判所の判決に対する声明
　　→この度の福島県立大野病院事件の無罪判決を受け、日本産婦人科学会の声明 
 　　　が掲載されています。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼     　　　　　
          http://www.jsog.or.jp/statement/statement_080820.html 
 
　�P日本産婦人科医会
　　・福島県立大野病院事件判決について　
　　→この度の福島県立大野病院事件の無罪判決を受けた産婦人科医会としての見
　　　解が掲載されています。
　　　　 　▼詳しくはこちら▼     　　　　　
          http://www.jaog.or.jp/JAPANESE/kenkai/20Aug2008.pdf
   　
　�Q東京都福祉保険局
   ・微量採血のための穿刺器具の取扱いに関する調査結果について（東京都内の
　　状況）
            ▼詳しくはこちら▼     　　　　　
        　http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/joho/soshiki
/isei/ian/oshirase/biryousaiketukigu/index.html
   　
　�R日本医学放射線学会
   ・臨床研究に関する倫理指針の改正等について(平成20年8月)
　　→7月31日付（医政発第0731002号）で厚生労働省医政局長より出された、「臨 
 　　　床研究に関する倫理指針」の告示を改正し、平成21年4月1日から施行する旨 
 　　　の通知がご覧いただけます。　
            ▼詳しくはこちら▼     　　　　　
        　http://www.radiology.jp/modules/news/article.php?storyid=660 
  　      　　　
 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■３■　　　　　　　　　　　　  今週の医療事故ニュース
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  毎週１回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
  プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
  なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
　メール転送はなさらないでください。（情報提供：株式会社共同通信　複製、転載禁止）
　　　 ★ＷＥＢ版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。


■今週の医療事故ニュース　タイトル一覧■
西暦日付     　タイトル
▼医療事故・紛争等▼
20080811-1　　麻酔投与で男性意識不明　青森市の病院に県調査へ
20080812-1　　抗がん剤予定量の４倍投与　筑波大、患者が緊急入院
20080814-1　　リハビリ中の事故多発　「医療機関、予防策を」
20080819-2　　がん患者と間違い乳房切除　岡山済生会総合病院
▼大野病院事件▼
20080818-2　　医師の反発「つらかった」　大野病院事件の遺族　判決控え、心情を吐露　（１）
20080818-3　　気持ち、話せなかった　遺族との一問一答
20080819-10　産科医の責任どう判断　帝王切開死事件あす判決
20080820-1　　産科医に無罪　「過失で死亡」否定　胎盤はく離継続は妥当
　　　　　　　　　 帝王切開で失血死　大野病院事件で福島地裁　（１）
20080820-2　　現場重視、異例の捜査戒め　（２）
20080820-3　　医師の届け出義務も争点に　「異状死」の定義めぐり　（３）
20080820-4　　「患者の目線で捜査」　異例の逮捕、妥当性を強調　（４）
20080820-5　　起訴事実要旨　（５）
20080820-6　　大野病院事件の経過　（６）
20080820-7　　判決骨子　（７）
20080820-8　　安全な医療へ取り組みを　無罪にくぎ刺す被害者ら　（８）
20080820-9　　「理解示した妥当な判決」  日本産科婦人科学会　（９）
20080820-10 　「当然の結果だ」　日本産婦人科医会が声明　（１０）
▼その他の事故、リスク▼
20080808-2　　産院から筋弛緩剤盗まれる
20080811-5　　患者２３０人の情報紛失　多摩南部地域病院の研修医
20080819-8　　看護助手を書類送検　暴行容疑、鳥取の病院
▼感染症関連▼
20080807-6　　渡り鳥がウイルス持ち込む　鳥インフルで調査結果
▼採血器具使いまわし▼
20080807-2　　１万３４０８カ所で使い回し　血糖値測定用の採血器具　
周知不徹底が浮き彫りに　厚労省、該当施設名を公表
20080807-3　　医療機関に戸惑いも　「不安あおるだけ」
20080807-4　　針交換せず２人から採血　松山看護専門学校
20080807-5　　実習で１３７校使い回し　採血器具、文科省が調査
▼産科・救急医療／医師・看護師不足▼
20080807-7　　消防法に明記、役割追加へ　救急搬送の関係者協議会
20080808-1　　産婦人科で選別搬送　市川市、中核病院に重症者　「医療ニッポン」
20080819-9　　脳卒中患者らに退院圧力も　１０月から障害者病棟など　入院基準厳格化で
▼医療制度／診療報酬改定▼
20080807-1　　介護士、看護師目指し来日　インドネシアから２０５人　初の本格受け入れ　
　　　　　　　　　　門戸開放に期待と慎重論
20080808-7　　介護士目指し研修施設入り　インドネシアの２０５人
20080808-8　　大阪で研修の５６人到着　来日の介護福祉士候補
20080808-9　　人不足の解消策ではない　介護士候補ら来日に舛添氏
20080811-6　　介護士らで受け入れ継続を　駐日インドネシア大使
20080815-1　　約３６００施設が廃院検討　医療費請求オンライン化で
20080819-11　感染防止策の効果を予測　電車の混雑緩和や車通勤　新型インフルで国交省
▼その他▼
20080808-5　　薬害肝炎で１５９人提訴
20080808-6　　病院経営法人を格付け
20080812-2　　医師確保へ手当増額　０９年度から平均１２７万円　月給、ボーナスは据え置き　
　　　　　　　　　　国家公務員、人事院が勧告　（１）
20080812-3　　背景に深刻な民間流出　医師手当の大幅増勧告　（２）
20080812-4　　人事院勧告のポイント　（３）
20080812-5　　人事院総裁談話　（４）
20080812-6　　国民の信頼回復を　人事院勧告で民主など談話　（５）
20080813-2　　医療費申請は約１万２０００人　ぜんそく患者への都助成
20080818-4　　新型インフルで対策支援　損保、企業向けを強化
20080818-5　　遠い救済、「何をすれば」　薬害肝炎の証拠探す女性
20080819-1　　歯治療患者に電流流す　神奈川県「望ましくない」
20080820-13　 注射針処理を不法に再委託　容疑で産廃業者を書類送検
20080820-15　 診察室飛び出し住民と対話　再生へ、地域包括ケア
　　　　　　　　　　連載企画「地域はいま―揺れる公立病院」５回続きの（５）岩手・藤沢町

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 ■４■　　　　　　　　　　　　    今週のJapan　Medicine
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   毎週１回、Japan　Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
　 をピックアップしてお送りいたします。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080822jm.pdf

   プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
   なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外
　 へのメール転送はなさらないでください。
 　（情報提供：株式会社じほう　複製、転載禁止）

■今週のJapan　Medicine　タイトル一覧■
 西暦日付        タイトル
20080808　 　08年版厚労白書　「自立」と「支え合い」を強調
　　　　　　　  　社会保障で今後の方向性描く
20080808　 　全国医師連盟　大野病院事件判決に向けて声明
　　　　　　　  　「患者・家族救済制度」設立を要望
20080811　 　Report　疲弊する救急医療：診療報酬や補助金の増額が不可欠
　　　　　　　 　救急医療の問題を考えるパネルディスカッション
20080811　 　厚生労働省　使用病院の65％で不適切使用
　　　　　　　 　微量採血器具の全国調査
20080818　 　厚労省・検討会　服薬中患者の保健指導で効果検証
　　　　　　　 　事業期間は２年間を予定
20080820　 　日本緩和医療学会　「がん性疼痛ＧＬ」を公表・出版へ
　　　　　　　 　Ａ〜Ｅの５段階の推奨グレードを設定
20080820 　　山口県医師会が要望　小児の時間外診療に１割負担を
　　　　　　　 　コンビニ受診の増加を受け
20080820 　　Report　微量採血用穿刺器具実態調査：１万3000医療機関で不適切使用
　　　　　　　  　「対応が十分ではなかった」　今後は通知方法など改善図る
20080820　　和歌山県　災害時に患者・家族へ「透析安心メール」
　　　　　 　　　透析医療機関の診療情報を携帯に配信

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 ■５■　　　　　　　SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース
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  （１） 8/8　第184号ＷＥＢサイトにアップしました。
　 　http://www.sjrm-medical.com/mc/184.html

  （２）先週のアクセスランキングＴＯＰ５
  　 第１位　好取組事例　「転倒予防対策チームの活動とその効果」松山市民病院　　 　　
　　 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/list14.html　
   　第２位　専門家コラム　「医療安全に関する情報窓口」第１４回
 　　http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/madoguchi/080711s.pdf
   　第３位　判例から学ぼう（HTML版）　「術後せん妄患者がドルミカムの投与により
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呼吸停止から低酸素脳症になった事例」　
　　 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0806/
   　第４位　院内回覧用イラストニュース　「誰でもわかるRCA−報告から分析へ−」
　　 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080801i.pdf　
   　第５位　院内回覧用イラストニュース　「増える『患者の責務』明記する病院」
　　 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080718i.pdf　　　

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   □人事異動等による登録メンバー・アドレス等の変更は、下記ＵＲＬより
　　　フォームにご入力いただき、ご連絡ください。
       　　▼詳しくはこちら▼ 　
 　https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/3
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   □その他お問合せはこちらから
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 　https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/2
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