2008/07/18
第181号 2008. 7. 18 -------------------------------------------------- SJRM MEDICAL CLUB NEWS http://www.sjrm-medical.com/ SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT ------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ ----- SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。 ・「院内回覧用イラストニュース」では、「増える『患者の責務』明記する病院」と「日本看護 協会における2008年度の医療安全推進事業」に関する情報提供です。 ・シリーズ「好取組事例」では、徳島市民病院の内部監査について、医療安全部会長の 清久泰司先生に伺ったお話をお届けいたします。 ・お役立ちホームページでは、日本医療機能評価機構より出された医療安全情報No.20 をご紹介しています。今回は、「伝達されなかった指示変更」として、抗癌剤の投与中止 を指示したにもかかわらず、外来化学療法室に伝わらず投与されてしまったケースなど、 指示変更が関連部署に伝達されないことによるミスについての情報です。詳細は、⑬ をご覧ください。 また、⑰日本感染症学会には、「微量採血用穿刺器具の取り扱いについて」「真空採 血管ホルダーの取り扱いについて」が掲載されています。 ------------------------------------------------------------------- ■CONTENTS■ 1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト （１）院内回覧用イラストニュース（２件） ★★ （２）シリーズ：「好取組事例－徳島市民病院 内部監査－」 ★ 2.お役立ちホームページ （１８件） ・セミナー・イベント情報 ５件 ・マニュアル・読み物・教材 ２件 ・その他 １１件 3.今週の医療事故ニュース （３１件） ★ ・医療事故・紛争等 ４件 ・その他の事故、リスク ４件 ・医薬品・医療機器安全 ４件 ・終末期医療 ２件 ・産科・救急医療/医師・看護師不足 ７件 ・医療制度/診療報酬改定 １件 ・その他 ９件 4.今週のJapan Medicine （５件） ★ 5. SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース （１）判例から学ぼうHTML版 「術後せん妄患者がドルミカムの投与により呼吸停止から低酸素脳症になった事例」 をアップしました。 （２） 第180号をＷＥＢサイトにアップしました。 （３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。 ------------------------------------------------------------------- ■ 本 文 ■ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■１■ 医療安全管理活動に役立つツール・テキスト ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１）院内回覧用イラストニュース 院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全 に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。 院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。 ・増える「患者の責務」明記する病院 →患者の権利意識の高揚や病院評価の厳格化などを背景として、最近病院の ホームページ等に「患者の権利」に付記するかたちで「患者の責務」を明記する 病院が増えている。患者の責務を明示することで、診療現場の秩序や安全を 守りたいとの認識が強まっているものと思われる。 例示として、名古屋共立病院のホームページが紹介されている。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080718i.pdf
・日本看護協会2008年度医療安全 →日本看護協会では、2008年度の事業として、「医療安全に関する相談対応・ 支援」や「医療安全全国共同行動」の推進等をあげている。また、医療事故調査 委員会（仮称）に対する政策提言として、医療機関と遺族との対話を促す「調整 看護師」の法的位置づけを求めていく方針を示した。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080718i2.pdf ------------------------------------------------------------------- （２）シリーズ： ・「好取組事例－徳島市民病院 内部監査－」 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0807tokushima/080718k.pdf →今回は徳島市民病院の内部監査をお届けします。 医療安全対策の周知・徹底、効果検証のために内部監査活動を計画している 医療機関は多いのではないでしょうか。しかし、「何から手をつけていけばよいの だろうか」「大々的に院内を動かしていくのはなかなか大変」とお感じになってい る方もいらっしゃると思います。 徳島市民病院では、今年の4月からコンパクトな監査をはじめました。 「監査」と肩肘張らず、ひとつひとつ必要なものからはじめて、継続していくという やり方は、監査する側も、受ける側もとても取り組みやすいようです。 「監査で自分たちが安全に働ける環境が作られる」「自分たちの現場の状況や 安全に対する要望が上に伝わるしくみだ」との声も職員の間から聞かれ、監査 が前向きにとらえられているようです。 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■２■ お役立ちホームページ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ■セミナー・イベント情報■ ①北海道臨床工学技士会 「第3回医療安全セミナー」開催案内 ・日程：9月28日(日) ・場所：北海道大学 医学部 臨床大講堂 ・受講料：2,000円 ・申込期間：8月1日（金）～9月25日（木) 【プログラム】 ○特別講演Ⅰ「ＭＥ機器をとりまく現状と諸問題－輸液・シリンジポンプの安全対策 －」（自治医科大学 医療安全対策部 教授 長谷川剛氏） ○教育講演Ⅰ「輸液・シリンジポンプの落とし穴」（旭川赤十字病院 救急部 脇田 邦彦氏） ○ランチョンセミナー「ＪＭＳが取り組む輸液ポンプ等の安全対策について」（株式会 社 ジェイ・エム・エス 第一営業部係長 濱野朋之氏） 他 ▼詳しくはこちら▼ http://plaza.umin.ac.jp/~HCEA/info_study/3th_safety.html ②佐賀県病院薬剤師会 「第２３回佐賀中部薬剤師研修会」開催案内 ・日程：7月29日(火) ・場所：佐賀県薬剤師会館２Ｆホール ※参加費無料 ・テーマ：「医療安全のための病院薬剤師と薬局薬剤師の情報共有の問題点」 ～おくすりノートの活用について～ ・申込締切：7月24日(木) 【内容】 ○第１部 イントロダクション ○第２部 グループディスカション ▼詳しくはこちら▼ http://square.umin.ac.jp/saga-pha/2005-kensyukai-area /2008-nen/2008.7.29-kennbyouyakukaikan-yakuyakurennkei.doc ③医療制度研究会 第50回講演会「さらば財務省－その後」開催案内 ・日程：8月30日（土） ・場所：北里研究所病院 3階セミナー室 ・参加費：会員 1,000円、非会員 2,000円 ・申込締切：8月28日(木) ・司会：済生会宇都宮病院 院長 中澤堅次氏 ・講師：東洋大学経済学部教授 高橋洋一氏 ▼詳しくはこちら▼ http://www.iryoseido.com/kouenkai_top.html ④山形県看護協会 「平成20年度医療安全管理者養成研修会」開催案内 ・日程：11月14日(金)、15日（土）、18日（火）、19日（水）、22日（土）、23日（日）、 25日（火） ・場所：社団法人山形県看護協会看護研修センター ２階第２研修室 ・受講料：35,000円 ・定員：60名 ・申込締切：9月8日(月) 【内容】 ○「医療事故発生時に問われる法的責」（日本看護出版会 サービス推進室 室長 平林明美氏） ○「医療安全に関する職員への教育研修」（山形大学医学部附属病院 ジェネラル リスクマネジャー 増川令子氏） ○「ヒューマンファクターの理解」（財団法人電力中央研究所 ヒューマンファクター 研究センター 主任研究員 佐相邦英氏） 他 ▼詳しくはこちら▼ http://www.nurse-yamagata.or.jp/kenshuu/6.html ⑤宮城県看護協会 「新人のためのコミュニケーションスキル」開催案内 →患者・家族とのコミュニケーションから、必要な情報を逃さずに汲み取れるコミュ ニケーションスキルを学ぶことを目的とした研修会。 ・日程：9月2日（火） ・場所：宮城県看護研修センター ・定員：100名 ※受講料無料 ・申込締切：8月1日（金） ・講師：東北大学医学部保健学科 齋二美子氏 ▼詳しくはこちら▼ http://www.miyagi-kango.com/educate.html ■マニュアル・読み物・教材■ ⑥Nikkei Medical ONLINE（臨床医のための情報誌） →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。 医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。 下には、その他個別記事の紹介をしています。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp ・7/16 「リン酸オセルタミビルと異常行動の関係は？－厚労省廣田班発表資料 を読む」 →7月10日に開かれた「第7回リン酸オセルタミビルの臨床的調査検討のた めのワーキンググループ」で、リン酸オセルタミビルと異常行動の関連につ いての解析結果の中間報告が発表されたことを受け、北澤京子が発表資料 のスライドから要点をまとめています。 ▼詳しくはこちら▼ http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/kitazawa/200807/507266.html ・7/16 【刑事訴追、そのとき医師は… Vol.1】 「不起訴でも医師の代償大きく」 →医療事故に関する刑事事件の実態について、例を挙げた紹介がされています。 ▼詳しくはこちら▼ http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t016/200807/507267.html ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検 索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp（医療の質・安全） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp（リスクマネジメント） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp（医事紛争） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp（医療事故） ⑦医学書院「週刊医学界新聞」 ・7/14 第2789号 →先週は下記のような情報がアップされました。 ◇第１０回日本医療マネジメント学会開催 ◇〔インタビュー〕 五十嵐正男氏に聞く ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内 ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do ■その他■ ⑧厚生労働省 ・7/14 「今週の政策レポート」医療安全調査委員会（仮称）の意見募集について →「医療安全調査委員会とはどのようなものなのか」の現段階の案について、 詳細がわかりやすく掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/seisaku/05.html ・7/14 第１、２回肝炎治療戦略会議資料 →「肝炎に関するこれまでの研究状況について」「肝炎研究７ヵ年戦略骨子に ついて」を議題とした上記の会議の配布資料がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/05/s0527-4.html（第1回） http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/06/s0620-11.html（第2回） ・7/15 パブリックコメント募集 「日本薬局方外医薬品規格２００２の一部を改正する件」に関する意見の 募集について →7月1日に開催された薬事・食品衛生審議会日本薬局方部会において、ヘパ リンナトリウムに関する日本薬局方の規定を速やかに改正・施行するにあた っての意見募集がされています。 ※締切：7月27日（日） ▼詳しくはこちら▼ http://search.e-gov.go.jp/servlet/ Public?CLASSNAME=Pcm1010&BID=495080084&OBJCD=&GROUP= ・7/16 閣議後記者会見概要 →7月15日（火）に行われた記者会見での記者と大臣の「安心と希望の医療確 保ビジョン」の取りまとめについてや「薬害肝炎訴訟」に関するやりとりの様子 がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/kaiken/daijin/2008/07/k0715.html ・7/18 パブリックコメント募集 「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に 関する法律に基づく指定医療機関等に関する省令の一部を改正する省令 （案）等」に関する意見の募集について →医療観察法に基づく指定入院医療機関の整備が特に進んでおらず、病床が 不足し、入院医療が必要と決定された者への適切な処遇の確保に支障を来 しているため、将来的に病床が不足した場合の臨時応急的な対応に関し、省 令改正により規定を設けるにあたっての意見募集がされています。 ※締切：7月25日（金） ▼詳しくはこちら▼ http://search.e-gov.go.jp/servlet/ Public?CLASSNAME=Pcm1010&BID=495080088&OBJCD=&GROUP= ⑨WAM NET ・田辺三菱製薬株式会社におけるフィブリノゲン製剤に係る４１８症例報告調査プロ ジェクトチームの活動状況等の報告について →プロジェクトチームの活動状況等のその後の状況について等が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/ vAdmPBigcategory/DBB96385D4F8AB4B492574890021A156?OpenDocument ⑩全国自治体病院協議会 「インフルエンザワクチンの安定供給対策について」 →健康局結核感染症課長及び医薬食品局血液対策課長より出された上記の周知 依頼がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.jmha.or.jp/ ⑪全国社会保険協会連合会 「医療有害事象・対応指針」真実説明に基づく安全文化のために（ＰＤＦ版ダウン ロード）のページが更新されました。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.zensharen.or.jp/zsr_home/default.htm ⑫Minds ・コクラン・レビュー・アブストラクト日本語訳27件の追加掲載 →喘息（6件）、糖尿病（3件）、脳梗塞（2件）等 ▼詳しくはこちら▼ http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx?TPNUM=T0002640 ⑬日本医療機能評価機構 ・産科医療補償制度の概要と分娩機関向けの事務取り扱いについて掲載 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.jcqhc.or.jp/html/obstetric.htm http://www.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/obstetrics/obstetrics_seido.pdf （制度概要） http://www.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/obstetrics/obstrics_toriatukai.pdf （事務取り扱い） ・医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.20 →[伝達されなかった指示変更］に関する情報。 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_20.pdf ⑭診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業 事業実施報告書（平成19年度）掲載 ※262ページにわたっておりますので、プリントアウトされる際にはご注意ください。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.med-model.jp/download/download_jigyou19.pdf ⑮医薬品医療機器総合機構 医薬品副作用被害救済制度の対象とならない医薬品について →抗悪性腫瘍剤・免疫抑制剤などのうち医薬品副作用被害救済制度の対象とな らない医薬品について、7月16日現在の情報が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.pmda.go.jp/kenkouhigai/help/taisyou/taisyou_seizai.html ⑯日本医師会 「医師の偏在・不足」「DPC」について意見交換 →6月27日（金）に行われた大学病院の医療に関する懇談会での意見交換の模 様が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.med.or.jp/nichinews/n200720m.html ⑰日本感染症学会 微量採血用穿刺器具の取り扱いについて →日本感染症学会、日本化学療法学会、日本環境感染学会、日本臨床微生物 学会で作成した「微量採血用穿刺器具の取り扱いについて」「真空採血管ホル ダーの取り扱いについて」が掲載されています。 ※真空採血管ホルダーの取扱いでは、下記の内容が掲載されています。 ●真空採血管ホルダーを複数人に使用した場合の検査の必要性 ●ディスポーザブル真空採血管ホルダーの入手が困難な場合 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.kansensho.or.jp/news/080717_biryo.html ⑱東京都医療安全管理体制支援事業 7月16日現在のニュースが掲載されています。 →「医療事故情報収集等事業 第13回報告書（日本医療機能評価機構 平成20 年6月18日）」が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ http://www.tmsia.org/index.html ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■３■ 今週の医療事故ニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。 プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への メール転送はなさらないでください。（情報提供：株式会社共同通信 複製、転載禁止） ★ＷＥＢ版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。 ■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル ▼医療事故・紛争等▼ 20080710-5 挿管ミス死で医師書類送検 富山市民病院、業過容疑 20080715-1 約１億８０００万賠償で和解成立 20080716-5 中１事故死で和解 病院側７０００万支払い 20080716-6 「手術ミス」と神大を提訴 ▼その他の事故、リスク▼ 20080710-10 秋田の男、窃盗容疑で逮捕 20080711-10 医療観察の男性が一時不明 名古屋の病院、大阪で保護 20080711-11 患者６６９人の情報紛失 滋賀県立病院の医師 20080714-5 カルテ流出、遺族に謝罪 奈良の妊婦死亡で開業医 ▼医薬品・医療機器安全▼ 20080711-1 異常行動との関連見られず タミフルで厚労省疫学調査 「１０代中止」の要否検討へ 「医療ニッポン」 20080711-2 タミフルをめぐる経過 20080711-3 １０代への投与、８月に結論 タミフル問題で 20080715-3 ２０人に期限切れワクチン ▼終末期医療▼ 20080716-1 富山呼吸器外し立件困難 書類送検へ、不起訴の公算 射水市民病院６人死亡で 20080716-2 主な終末期医療と刑事処分 ▼産科・救急医療／医師・看護師不足▼ 20080710-4 妊婦健診の助成は不十分 産婦人科医会が調査発表 「医療ニッポン」 20080711-5 医療崩壊、家庭に悲劇！？ 「考える契機に」とドラマ 兵庫の歯科医が監督 20080711-6 医師確保の作業委設置へ 国立大医学部４００人増を 20080711-7 若手医師半数大学に戻らず 低水準続き、地域差拡大 20080714-7 看護師を９都市で採用 大阪府、不足に対応 20080714-11 瀬戸内海の島で２５年ぶりの常勤医師になった林重三（はやし・じゅうぞう）さん 「時の人」 20080715-4 支払いは１人３０００万円 お産事故の無過失補償 ▼医療制度／診療報酬改定▼ 20080714-4 はしかの追加接種まだ２割 公費負担の１３、１８歳 厚労省「夏休みに受けて」 ▼その他▼ 20080710-2 薬害肝炎訴訟で３人和解 救済法後の提訴で、仙台 20080710-7 企業回答「月末以降に」 薬害肝炎訴訟 20080711-14 県立病院で残業代不払い 山梨、労基署が是正勧告 20080714-1 田辺三菱とも和解へ 弁護団「８月にも合意」 薬害肝炎訴訟 20080714-2 「心からの謝罪を」 被告企業に向け訴え 20080714-3 薬害肝炎問題の経過 20080714-8 不払い残業代は２億円 広島大病院、全額支給へ 20080715-2 薬害肝炎訴訟で２７人和解 20080715-6 移転の是非、住民投票で こども病院の患者家族ら ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■４■ 今週のJapan Medicine ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事 をピックアップしてお送りいたします。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080718jm.pdf プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外 へのメール転送はなさらないでください。 （情報提供：株式会社じほう 複製、転載禁止） ■今週のJapan Medicine タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル 20080711 難しさ包含する「権利」と「責務」の表現 増える「患者の責務」明記する病院 「支払い」要請など具体的表現は控えめ 20080711 日本臨床整形外科学会 医療安全調法案大綱案に反対を表明 行政的・司法的処分の色濃く容認できず 20080711 死因究明で評価マニュアル案 厚労省研究班、発生時の適切性に重点 20080716 りんくう総合医療センター 「国際外来」の外国人患者が急増 医療通訳活用し的確なインフォームド・コンセント 20080716 拡大医療安全推進会議 「調整看護師」の法的位置、政策提言を 日看協・永池常任理事 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■５■ SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１） 7/17 判例から学ぼうHTML版「術後せん妄患者がドルミカムの投与により 呼吸停止から低酸素脳症になった事例」をアップしました。 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0806/ （２） 7/11 第180号ＷＥＢサイトにアップしました。 http://www.sjrm-medical.com/mc/180.html （３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ 第１位 専門家コラム 「ヒヤリハット事例を活かす」第１１回 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080530s.pdf 第２位 判例から学ぼう（HTML版） 「弁護士からみた看護記録【前編】」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/index.html 第３位 院内回覧用イラストニュース 「全社連 改訂版 『謝罪マニュアル』公表」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080627i.pdf 第４位 判例から学ぼう（HTML版） 「術後せん妄患者がドルミカムの投与により 呼吸停止から低酸素脳症になった事例」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0806/080620hgaiyo.pdf 第５位 院内回覧用イラストニュース 「微量採血器具、複数人使い回し」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080606i.pdf ------------------------------------------------------------ □人事異動等による登録メンバー・アドレス等の変更は、下記ＵＲＬより フォームにご入力いただき、ご連絡ください。 ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/3 ------------------------------------------------------------ □会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合は、こちらからお問合せください。 ▼詳しくはこちら▼ 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