2008/07/11
第180号 2008. 7. 11 -------------------------------------------------- SJRM MEDICAL CLUB NEWS http://www.sjrm-medical.com/ SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT ------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ ----- SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。 ・「院内回覧用イラストニュース」では、先ごろ開催された医療事故：真実説明・謝罪 普及プロジェクトの第2回公開フォーラムの資料の情報提供です。 ・シリーズ「医療安全に関する情報窓口」では、「医療のＴＱＭ推進協議会」を取り上げ ました。 ・「判例から学ぼう」では、6月より「術後せん妄患者がドルミカムの投与により呼吸停 止から低酸素脳症になった事例」の事例概要をお届けしております。最終週の今週 は、判例からの学びシートです。 ・お役立ちホームページでは、院内回覧用イラストニュースでも取り上げた「医療事故： 真実説明・謝罪普及プロジェクト」の公開フォーラム資料が要チェックです。⑮をご覧下 さい。また、②では日本歯科医師会主催の「歯科医療従事者に対する感染症予防講 習会」を掲載しています。 ------------------------------------------------------------------- ■CONTENTS■ 1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト （１）院内回覧用イラストニュース（１件） ★ （２）シリーズ：「医療安全に関する情報窓口」第１４回 ★ 2.判例から学ぼう：「術後せん妄患者がドルミカムの投与により呼吸停止から低酸素脳 症になった事例」 ★ 3.お役立ちホームページ （１６件） ・セミナー・イベント情報 ７件 ・マニュアル・読み物・教材 ２件 ・その他 ７件 4.今週の医療事故ニュース （１６件） ★ ・医療事故・紛争等 １件 ・その他の事故、リスク ６件 ・感染症関連 １件 ・採血器具使いまわし ２件 ・医薬品・医療機器安全 ２件 ・医療制度/診療報酬改定 １件 ・その他 ３件 5.今週のJapan Medicine （９件） ★ 6. SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース （１）第179号をＷＥＢサイトにアップしました。 （２）第179号 添付ファイル誤りに関するお詫び （３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。 ------------------------------------------------------------------- ■ 本 文 ■ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■１■ 医療安全管理活動に役立つツール・テキスト ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１）院内回覧用イラストニュース 院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全 に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。 院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080711i.pdf ・医療事故：真実説明・謝罪普及プロジェクト 第2回公開フォーラム 資料が公開されました！ →6月14日に都内で開催されたフォーラムの資料のご案内です。 実際に「医療事故：真実説明・謝罪マニュアル」を導入した医療機関の取り組み 事例や「謝罪が訴訟が及ぼす影響」など非常に興味深い資料が掲載されてい ます。 「真実説明・謝罪普及プロジェクト」のホームページ ▼詳しくはこちら▼ http://www.stop-medical-accident.net/ ------------------------------------------------------------------- （２）シリーズ： ・「医療安全に関する情報窓口」第１４回 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/madoguchi/080711s.pdf 今回は「医療のＴＱＭ推進協議会」ＨＰの情報提供です。 医療のＴＱＭ推進協議会は質の向上をめざす病院ネットワークですが、毎年フォー ラム「医療の改善活動」を開催して、病院のすべての職員がその職能や立場を超え、 それぞれの役割と智恵と工夫を発揮し、患者本位の質と質の効率をめざすさまざま な改善の取組みの経験を交流をしています。 ＨＰでは、フォーラムの優秀発表事例を掲載しています。「雨天時における出入口 の環境整備を徹底し、安全性を高めよう！」、「救急カーとの標準化と管理の定着化」 など医療安全のテーマも多数紹介されています。是非ご覧下さい。 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■２■ 判例から学ぼう ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 「判例から学ぼう」と題して、最近の判例等をご紹介いたします。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0806/080711hmanabi.pdf ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0806/080711hmanabi2.pdf 先月と今月は、「術後せん妄患者がドルミカムの投与により呼吸停止から低酸素脳症 になった事例」（平成15年12月2日 東京地方裁判所）を4回にわたりお届けしており ます。最終週の今週は、判例からの学びシートです。 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■３■ お役立ちホームページ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ■セミナー・イベント情報■ ①全国自治体病院協議会 自治体病院全国大会2008「地域医療再生フォーラム」開催案内 ・日程：11月18日（火） ・場所：都市センターホテル3階「コスモスホール」 ・定員：500名 ※参加費無料 ・申込締切：10月24日（金） ・テーマ：今後の地域医療はどうあるべきか？－医療に対する資源配分を考える－ 【フォーラム】 ○講演Ⅰ 東京大学大学院経済学研究科 教授 吉川洋氏 ○講演Ⅱ 学習院大学経済学部 教授 遠藤久夫氏 ▼詳しくはこちら▼ http://www.jmha.or.jp/conf/activity/activity06.html ②日本歯科医師会 「平成20年度 歯科医療従事者に対する感染症予防講習会」開催案内 ・日程・場所：10月5日（日）－宮城県歯科医師会館、19日（日）－広島県歯科医 師会館、12月7日（日）－千葉県歯科医師会館 ・各定員：約100名 ※受講料無料 ・研修テーマ：歯科診療に必要な感染予防対策の実際 ・講師：宮城県－独立行政法人国立病院機構 仙台医療センター 歯科・歯科口 腔外科歯科医長 山口泰氏、 広島県－九州大学病院口腔総合診療部総合歯科学教授 樋口勝規氏、 千葉県－日本歯科医師会歯科医療安全対策委員会副委員長、東京医科 大学口腔外科講師 小森康雄氏 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.jda.or.jp/info/index.html ③日本医療マネジメント学会 「第６回高知県地方会」開催案内 ・日程：8月23日(土) ・場所：高知市文化プラザ かるぽーと ・参加費：1,000円 【内容】 ○研修講演「院内感染対策アップトゥーデート」 （国立感染症研究所 感染症情報センター 主任研究官 森兼啓太氏） ○特別講演「現場からの医療のあり方－チーム医療をめぐって－」 （国立大学法人高知大学 学長 相良祐輔氏） 他 ▼詳しくはこちら▼ http://jhm.umin.jp/ ④福岡県看護協会 「医療現場でのクレーム対処法」開催案内 →臨床の中でのクレームの種類を理解し、クレーム対応能力を身につけることを 目的とした研修会。 ・日程：9月11日（木） ・場所：ナースプラザ福岡 ・定員：300名 ・申込締切：7月24日（木） ・講師：キャリアメディカル研究所 所長 木村有子氏 【内容】 ○患者満足度とは ○サービスの質評価 ○クレーム対応 ▼詳しくはこちら▼ http://www.fukuoka-kango.or.jp/training/index.html#no_0911 ⑤群馬県看護協会 「医療安全の極意、教えます」開催案内 →具体的な医療安全対策を知り看護に役立てることを目的とした研修会。 ・日程：9月3日（水） ・場所：群馬県看護教育センター ・受講料：会員 2,000円、非会員 4,000円 ・定員：300名 ・申込締切：8月3日（日） ・講師：神奈川県看護協会医療安全対策課 課長 安井はるみ氏 【内容】 ○ヒューマンエラーの基礎知識 ○リスクアセスメント ○危険予知訓練の実際 ▼詳しくはこちら▼ http://www.gunma-kango.jp/pdf/kyoukei.pdf ⑥広島県看護協会 「医療事故防止のための危険予知訓練①－KYTの実際－」開催案内 →医療安全にかかわるヒューマンファクターおよびKYTの効果について体験的に 学ぶことを目的とした研修会。 ・日程：福山会場－8月28日（木）、広島会場－8月25日（月） ・場所：［福山］福山すこやかセンター、［広島］広島県看護協会会館 ・定員：［福山］100人、［広島］150人 ・受講料：会員 2,000円、非会員 5,000円 ・申込締切：7月25日（金） ・講師：岡山大学大学院 田中共子氏、兵藤好美氏 【内容】 ○医療事故の構造・要因 ○医療安全に関連するヒューマンファクター ○KYTとは ○KYTの実際（演習） ▼詳しくはこちら▼ http://www.nurse-hiroshima.or.jp/index_nurs.html ⑦島根県看護協会 「医療の安全～管理者のためのリスクマネジメント」開催案内 ・日程：9月26日（金） ・場所：看護研修センター ・定員：60名 ・受講料：会員 3,000円、非会員 6,000円 ・申込期間：8月1日（金）～15日（金） ▼詳しくはこちら▼ http://www.web-sanin.co.jp/shimane-nurse/kyouiku_h20a.html ■マニュアル・読み物・教材■ ⑧Nikkei Medical ONLINE（臨床医のための情報誌） →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。 医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。 下には、その他個別記事の紹介をしています。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp ・7/8 「コンプライアンス問題での淘汰圧」 →医師兼弁護士である竹中郁夫氏が、医療界においてもコンプライアンス（遵 法性）配慮が重要だと改めて感じた事件報道のうち、幾つかを取り上げて意 見を述べています。 ▼詳しくはこちら▼ http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/takenaka/200807/507162.html ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検 索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp（医療の質・安全） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp（リスクマネジメント） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp（医事紛争） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp（医療事故） ⑨医学書院「週刊医学界新聞」 ・7/7 第2788号 →先週は下記のような情報がアップされました。 ◇〔座談会〕 「誰も教えてくれなかった？」診断推論アプローチ（福原俊一，野口 善令，会川周作，横塚牧人） ◇〔連載〕 レジデントのための日々の疑問に答える感染症入門セミナー(4) ＩＣＵ ／術後の発熱患者へのアプローチ(2) ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内 ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do ■その他■ ⑩厚生労働省 ・7/7 血液製剤の安全性の向上及び安定供給の確保を図るための基本的な方 針（基本方針）の全部を改正する件について →6月6日に厚生労働省医薬食品局長より各都道府県知事あてに出された上 記の通知がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/iyaku/kenketsugo/5aa.html ・7/7 血液製剤の安全性の向上及び安定供給の確保を図るための基本的な方 針（基本方針）第八に定める血液製剤代替医薬品について ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/iyaku/kenketsugo/5h.html ・7/10 第７回リン酸オセルタミビルの臨床的調査検討のためのワーキンググル ープ（臨床ＷＧ） →「インフルエンザ随伴症状の発現状況に関する調査研究」について、「インフ ルエンザ様疾患罹患時の異常行動情報収集に関する研究」について、「異 常な行動」及び「突然死」の副作用症例に関する追加調査結果についてを 議題とした上記のワーキンググループの配布資料がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/s0710-6.html ・7/11 血液凝固因子製剤の納入先医療機関の調査について →血液凝固因子製剤の納入先医療機関を対象として、平成20年2月5日付で 実施された血液凝固因子製剤の投与実態等の調査の結果のうち、7月8日 までに回収された医療機関からの回答状況がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/07/h0711-3.html ・7/11 フィブリノゲン製剤納入先医療機関の追加調査について →平成16年12月9日に公表したフィブリノゲン製剤納入先医療機関を対象とし て、平成19年11月7日付で実施した追加調査の結果について、6月27日まで に回収した医療機関からの回答を取りまとめた状況が公表されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/07/h0711-2.html ⑪WAM NET ・第４回薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委 員会資料(平成20年7月7日開催) →「医薬品行政のあり方について 中間とりまとめ（案）」を議題とした上記の委員 会の資料がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory /7FBA1FD7EB3E150049257481002FD9DF?OpenDocument ⑫医薬品医療機器総合機構 ・使用上の注意の改訂指示（医薬品関連情報） →7月4日指示分として出された「臭化チオトロピウム水和物」「ブシラミン」等に関 する注意の改訂内容がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei2008.html ⑬日本病院会 ・第58回日本病院学会 特別講演３ 本田宏氏 資料「誰が日本の医療を殺すの か、誰が救うのか」公開 →7月4日（金）に開催された上記の講演会の本田宏氏の資料がご覧いただけます。 ※なお、665ページにわたっているため、ダウンロードする際にかなりの時間を 要しますので、ご注意ください。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.hospital.or.jp/docu/docu_index.html ⑭東京都医療安全管理体制支援事業 7月4日現在のニュースが掲載されています。 →「微量採血のための穿刺器具の取扱いについて(PDMA 6月27日)」「医薬品・ 医療機器等安全性情報 No.247(PMDA 6月26日）」等が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ http://www.tmsia.org/index.html ⑮医療事故：真実説明・謝罪普及プロジェクト ・6月14日に開催された第2回公開フォーラム「医療事故対応のための真実説 明指針が普及しはじめた」の報告が掲載されています。 ○「医療事故問題対応の基盤としてのハーバードマニュアル」 （東京大学医療政策人材養成講座 特任准教授 埴岡健一氏） ○「謝罪が訴訟に及ぼす影響」（医師・京都大学法科大学院修了 山崎祥光氏） ○「真実を話します－実践病院の経験から」 （社会保険 相模野病院 病院長 内野直樹氏） 他 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.stop-medical-accident.net/html/forum02_report.htm ⑯日本医師会 ・「新医師臨床研修制度が医師不足顕在化の引き金に」 →今年4月に実施された「日本医師会新医師臨床研修制度と医師偏在・医師不 足に関する緊急アンケート調査」の結果の詳細が公表されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.med.or.jp/nichinews/n200705a.html ・規制改革会議「中間とりまとめ―年末に向けての問題提起―」に対する日医 の見解 →7月9日の定例記者会見で配布された資料、「規制改革会議『中間とりまとめ』 について（医療分野）」がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20080709_32.pdf ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■４■ 今週の医療事故ニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。 プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への メール転送はなさらないでください。（情報提供：株式会社共同通信 複製、転載禁止） ★ＷＥＢ版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。 ■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル ▼医療事故・紛争等▼ 20080709-6 手術の麻酔で右手にまひ 函館市が約８３００万円を賠償 ▼その他の事故、リスク▼ 20080703-2 死亡女性からもセラチア菌 三重県の点滴院内感染 20080703-3 老人保健施設を家宅捜索 広島、入所者の負傷めぐり 20080704-2 患者情報入ったＰＣ盗難 群馬大病院、５９３人分 20080704-5 睡眠剤など６０００錠不正入手 女性看護師を免職、仙台 20080707-3 「治療に不満」と灯油まく 容疑で男逮捕、京都 20080707-6 県が谷本整形に改善指導 タオルからもセラチア菌 ▼感染症関連▼ 20080709-1 ヤコブ病の消毒せず手術 新たに３件、４５人経過観察 ▼採血器具使いまわし▼ 20080703-6 沖縄で１４０カ所使い回し 20080703-7 長崎は使い回し２５５カ所 ▼医薬品・医療機器安全▼ 20080707-8 歯科用治療器具を使い回し 中電病院、約８５００人に 20080708-3 全副作用報告の精査提言 厚労省の有識者検討会 ▼医療制度／診療報酬改定▼ 20080707-4 ワクチンの安全性議論 新型インフル、事前接種で ▼その他▼ 20080703-8 厚労省に数百件の電話相談 １８２５医療機関名公表で 20080704-6 薬害肝炎、青森の原告和解 救済法成立後の提訴で 20080707-1 弁護士委託、１割の成果 三重県立病院の未収金回収 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■５■ 今週のJapan Medicine ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事 をピックアップしてお送りいたします。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080711jm.pdf プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、 へのメール転送はなさらないでください。 （情報提供：株式会社じほう 複製、転載禁止） ■今週のJapan Medicine タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル 20080704 厚生労働省 ２次救急機関の実態把握を本格化 「救急医療対策事業の現況調」を充実 20080704 栃木県医師会 月100時間の「時間外」勤務医は３人に１人 栃木県医、就労実態調査 20080704 勤務医の労働環境考えるシンポ 医師の勤務体系は女性医師モデルで 労働組合設立の必要も指摘される 20080707 超急性期脳梗塞患者の搬送・受け入れ調査研究 地域差大きい脳卒中急性期受け入れ 顕在化する医療格差 20080707 日本脳卒中協会 t-PA静注療法の実施可能施設を公表へ 発症２時間以内の専門病院へのアクセス目指す 20080707 第58回日本病院学会 「医療の向かうべき途」を問う学会に 山本会長、質をコントロールする仕組み作りを 20080709 医療と法律研究協会シンポジウム 医療崩壊から「地域」が崩壊 財源論議「待ったなし」 20080709 第17回日本心血管インターベンション学会学術集会・パネル 救命活動を刑事訴追の対象外に 全国医師連盟・黒川衛代表 20080709 第58回日本病院学会事後リポート シンポジウム「病院医療崩壊と救急医療」 救急医は増加傾向だが救急指導医は不足 ／報酬の下支えが重要な救急医療 テコ入れ求める声多く ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■６■ SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１）7/4 第179号ＷＥＢサイトにアップしました。 http://www.sjrm-medical.com/mc/179.html （２）7/4 第１７９号 添付ファイル誤りに関するお詫び http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/sun/10/news/report72.html?t=1200873783527 （３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ 第１位 専門家コラム 「ヒヤリハット事例を活かす」第１１回 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080530s.pdf 第２位 院内回覧用イラストニュース 「微量採血器具、複数人使い回し」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080606i.pdf 第３位 判例から学ぼう（HTML版） 「弁護士からみた看護記録【前編】」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/index.html 第４位 院内回覧用イラストニュース 「全社連 改訂版 『謝罪マニュアル』公表」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080627i.pdf 第５位 判例から学ぼう（HTML版） 「術後せん妄患者がドルミカムの投与により 呼吸停止から低酸素脳症になった事例」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0806/080620hgaiyo.pdf ------------------------------------------------------------ □人事異動等による登録メンバー・アドレス等の変更は、下記ＵＲＬより フォームにご入力いただき、ご連絡ください。 ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/3 ------------------------------------------------------------ □会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合は、こちらからお問合せください。 ▼詳しくはこちら▼ 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