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2008/06/13

第176号

 第176号  2008. 6. 13   --------------------------------------------------


              SJRM MEDICAL CLUB NEWS   
                 http://www.sjrm-medical.com/   

                              SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT
 ------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ -----

SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。

・「院内回覧用イラストニュース」では、このほど最高裁判所より発表された「平成19年 
 医事関係民事訴訟事件統計」より提訴件数と診療科目別既済件数を情報提供します。 

・シリーズ「医療安全に関する情報窓口」では、googleアラートをご紹介します。

・シリーズ「好取組事例」では、東京北社会保険病院の「経鼻養チューブの挿入手順書」 
 をお届けします。

・お役立ちホームページでは、K医薬品医療機器総合機構より「在宅酸素療法時の 
 喫煙などの火気取扱いの注意について」の情報を「要チェック」としています。    
  
  -------------------------------------------------------------------
   ■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
  (1)院内回覧用イラストニュース(1件) ★
  (2)シリーズ:「医療安全に関する情報窓口」第13回 ★
  (3)シリーズ:「好取組事例−東京北社会保険病院 経鼻栄養チューブ手順書−」 ★
2.お役立ちホームページ (17件)    
 ・セミナー・イベント情報 6件
 ・マニュアル・読み物・教材 2件
 ・感染症関連 1件
 ・その他 8件
3.今週の医療事故ニュース (45件) ★
 ・医療事故・紛争等 7件
 ・その他の事故、リスク 11件
 ・採血器具使いまわし 15件
 ・医薬品・医療機器安全 1件
 ・産科・救急医療/医師・看護師不足 5件
 ・医療制度/診療報酬改定 1件
 ・その他 5件
4.今週のJapan Medicine (3件) ★
5. SJRM MEDICAL CLUB WEBサイトニュース
 (1)第175号をWEBサイトにアップしました。
 (2)厚労省「微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルでない
    もの)」に関する追加情報を掲載しました。 
 (3)先週のアクセスランキングTOP5
 ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。

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■ 本  文 ■
 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■1■        医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  (1)院内回覧用イラストニュース
      院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
    に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
      院内LANや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

      ・ 「医事関係訴訟 平成19年は微増」
      →平成19年に全国の地方裁判所に提訴された医療訴訟の件数などを取りまと
    めた「医事関係民事訴訟事件統計」が最高裁判所のホームページで公開され
    ました。提訴件数は、過去2年連続で減少していましたが、19年は微増でした。
    平均審理期間は昨年より1.5ヵ月短縮し、過去最短となりました。
 ""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080613i.pdf

 -------------------------------------------------------------------
  (2)シリーズ:
   ・「医療安全に関する情報窓口」第13回

    今回はgoogleアラートです。
   キーワードを登録しておくだけで、WEB上のニュースやホームページの更新情報を
   自動的にメール受信できるサービスです。気になるニュース、継続的に監視したい
   情報が手間をかけずにタイムリーに入手できます。「知らなかった」という方、大変便
   利なツールですので今すぐ登録してみましょう。 

           ------- ------- --------
   毎月1回お届けしている「医療安全に関する情報窓口」も2年目に入りました。
   ここでご紹介している情報サイトは日々、皆さんにこまめにチェックしていただきたい
   サイトばかりです。
   ところが、忙しい医療現場の皆さんは、なかなかそこまで手がまわらないというの
   が、実状ではないでしょうか。そこで、登場するのがSJRM MEDICAL CLUB NEWS。
    SJRM MEDICAL CLUB 事務局では、これらのサイトはもちろんのこと、日々医療
   安全の情報収集を行い、その中から会員の皆さまにご覧いただきたい情報を選り
   すぐってお届けしています。
   「忙しいけど、とりあえず、MC(SJRM MEDICAL CLUB NEWS)だけは、見ておこう」
   「MCだけ見ていれば安心」MCはそんな情報サービスを目指しています。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/madoguchi/080613s.pdf

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  (3)シリーズ:
   ・「好取組事例−東京北社会保険病院 経鼻栄養チューブ手順書−」

    →経鼻栄養チューブの誤挿入は、チューブ挿入または交換後の初回挿入時に多く発
   生しています。また、スタイレット付き経鼻栄養チューブ挿入により、気管の迷入に
   加え、肺損傷や食道損傷なども報告されており、チューブの選択も重要になります。
   今回は、東京北社会保険病院の「経鼻栄養チューブの安全管理」の中の「経鼻栄 
   養チューブの挿入手順書」をご紹介いたします。 

   この手順書は、本誌第174号の「ヒヤリ・ハット事例を活かす(経鼻栄養チューブ
   挿入時の位置確認)」に関する追加情報として、医療安全全国共同行動のメンバ
   ーである、東京北社会保険病院 医療安全管理室 山元さんより情報提供をいた 
   だきました。
   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080530s.pdf
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0806tokyokitashakai
/080613k1.pdf

  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
  ■2■                お役立ちホームページ
  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

■セミナー・イベント情報■

   @日本病院薬剤師会
       「第29回日本病院薬剤師会実務研修会」開催案内
       ・日程:9月11日(木)〜13日(土)  
       ・場所:はあといん乃木坂(健保会館)  
       ・定員:150名       
       ・受講料:21,000円 
       ・申込締切:7月11日(金) 
    【内容】
  ○11日:「会長講演-医療をめぐる情勢と薬剤師の果たす役割-」(日本病院薬剤
        師会 会長 堀内龍也氏) 
  ○12日:グループ討論「安全で安心な医療を提供するために」  
  ○12日:「病院薬剤師を巡る法的諸問題(仮)」(日本病院薬剤師会 顧問弁護士 
       三輪亮壽氏) 他 
      ▼詳しくはこちら▼  
     https://www.jshp.jp/jitsumu/

   A東京保険医協会
   「応対マナー講習会」開催案内
       ・日程:7月26日(土) 
       ・場所:新宿住友ビル47階住友スカイルーム8              
       ・定員:65名                    
       ・参加費:会員無料、非会員 6,000円
       ・講師:JALアカデミー・接遇インストラクター        
       ・テーマ:信頼感、温かな心を伝える応対マナーとは〜患者接遇と電話応対の実践〜
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.hokeni.org/top/sgroup/2008sgroup/0807sgroup.html#0807outai
      
  B日本看護協会
   「与薬ミス発生のしくみ−安全な医療の提供のために」開催案内
   ・日程:9月24日(水)、25日(木)
   ・場所:神戸研修センター
   ・定員:120名
   ・受講料:会員 12,000円、非会員 18,000円
   ・申込期間:6月23日(月)〜30日(月)
   【研修内容】
  ○薬剤に関する医療安全管理 
  ○与薬ミス発生のしくみ
  ○事故防止に向けた取り組み
      ▼詳しくはこちら▼
      https://nerc-entry.nurse.or.jp/kensyu_ichiran.php?nendo=2008&kaisainengetsu=200809

 C群馬県看護協会
    「医療安全と情報管理」開催案内
  →医療安全管理に必要な制度・関連法規・医療紛争の解決システムについて学ぶ
    ことを目的とした研修会。  
       ・日程:8月19日(火) 
       ・場所:群馬県看護教育センター
       ・定員:200名    
       ・受講料:会員のみ 2,000円 
       ・申込締切:7月19日(土) 
       ・講師:姫路獨協大学大学院教授、元大阪地方裁判所判事、群馬県病院局顧問 
       稲葉一人氏 
      【内容】
  ○医療安全管理に関連した法律 
  ○医療紛争と解決システム
  ○医療安全管理と情報管理   
      ▼詳しくはこちら▼
      http://www.gunma-kango.jp/pdf/kyoukei.pdf      
      
  D宮城県看護協会
    「医療現場における接遇対応とクレーム」開催案内
  →医療現場でクレームを生じやすい接遇やコミュニケーション上の問題を患者の声
    をもとにした事例を通して分析し、対応のあり方について考えることを目的とした
    研修会。  
       ・日程:8月9日(土)
       ・場所:宮城県看護研修センター
       ・定員:100名    
       ・受講料:3,000円 
       ・申込期間:6月25日(水)〜7月9日(水)
       ・講師:株式会社アドホック医療経営センター 深堀幸次氏      
       ▼詳しくはこちら▼
     http://www.miyagi-kango.com/educate.html 

   E秋田県看護協会
   「転倒・転落予防−アセスメントツールの活用−」開催案内
  →実際に転倒・転落に遭遇した時、患者の立場にあった対応とアセスメントツール
   活用について学ぶことを目的とした研修会。 
       ・日程:8月11日(月)  
       ・場所:総合保健センター大会議室
       ・定員:200名
       ・受講料:3,000円                        
       ・申込締切:7月1日(火)    
       ・講師:金沢大学大学院医学系研究科保健学専攻教授 泉キヨ子氏     
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.akita-kango.or.jp/kyouiku/img/h20_kyouikukeikaku.pdf

   ■マニュアル・読み物・教材■    

  FNikkei Medical ONLINE(臨床医のための情報誌)
  →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
   医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
   下には、その他個別記事の紹介をしています。 
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
    ・6/10 「フェーズ5Bを想定、発熱外来での対応や患者搬送を実施」       
  →5月29日に宮古島で行われた新型インフルエンザ対策の大規模訓練の様
   子が掲載されています。     
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/200806/506756.html
  ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
  索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp(医療の質・安全)
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp(リスクマネジメント)
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp(医事紛争)
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp(医療事故)
        
   G医学書院「週刊医学界新聞」                   
   ・6/8 第2784号  
  →先週は下記のような情報がアップされました。
   ◇手と足を動かし,2週目から現場へ(トヨタ記念病院)
   ◇看護部合同プログラムと短期地域医療研修(東京北社会保険病院)           
   ◇〔連載〕 レジデントのための日々の疑問に答える感染症入門セミナー (3)
         ICU/術後の発熱患者へのアプローチ(1)(大野博司)   
   ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内                      
      ▼詳しくはこちら▼  ▽更新情報です▽
         http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do

 ■感染症関連■     

 H国立感染症研究所「感染症情報センター」
    ・<速報>麻疹ウイルス分離・検出状況 2007〜2008年  
  →6月5日現在の麻疹ウイルスの分離・検出状況に関する報告数がご覧いただ
   けます。
       ▼詳しくはこちら▼
      http://idsc.nih.go.jp/iasr/measles.html

  ■その他■

 I厚生労働省
     ・6/9 薬事・食品衛生審議会 平成20年度 第1回 血液事業部会運営委員会  
      →「感染症定期報告について」「血液製剤に関する報告事項について」「日本赤
       十字社からの報告事項について」等を議題とした上記の委員会の配布資料
       がご覧いただけます。
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/05/s0521-10.html   
     ・6/10 薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討
        委員会(第2回)議事次第  
      →「医薬品行政の見直しについて」を議題とした上記の委員会の資料がご覧い
                ただけます。
         http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/06/s0605-4.html  
     ・6/11 感染症法に基づく特定病原体等の管理規制について 
      →「病原体等の適正な管理を含めた総合的な感染症対策の概要」等が追加掲 
        載されています。
         http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou17/03.html   
     ・6/13 フィブリノゲン製剤納入先医療機関の追加調査について  
      →平成16年12月9日に公表したフィブリノゲン製剤納入先医療機関を対象とし
       て、平成19年11月7日付で実施した追加調査の結果について、5月30日まで
       に回収した医療機関からの回答を取りまとめた状況が公表されています。 
         http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/06/h0613-3.html
          
 JWAM NET
   ・第5回救急医療今後のあり方に関する検討会資料(平成20年6月10日開催)  
   →これまでの議論について、救急搬送において受入に至らなかった理由について、 
    第二次救急医療機関のあり方について等を議題とした検討会の資料が掲載さ 
    れています。        
          ▼詳しくはこちら▼   
        http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/AA8D5F1F5932D70749257465002AE977?OpenDocument


   K医薬品医療機器総合機構
      ・「副作用が疑われる症例報告に関する情報」更新     
   →平成19年11、12月分の情報が追加されました。
         ▼詳しくはこちら▼      
         http://www.info.pmda.go.jp/fukusayou/menu_fukusayou_attention.html
      ・「在宅酸素療法時の喫煙などの火気取扱いの注意について」の情報を追加      
         ▼詳しくはこちら▼   ★要チェックです★
    http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen04.pdf                    

 LMinds
      ・『皮膚悪性腫瘍』の医療提供者向け診療ガイドラインを公開     
   →「皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン(第1版)」(日本皮膚悪性腫瘍学会/編)
         ▼詳しくはこちら▼      
         http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx?TPNUM=T0002254
      ・『糖尿病』の“Minds (マインズ) アブストラクト (英文文献の抄訳)”暫定版を公開      
   →糖尿病 86件
         ▼詳しくはこちら▼
    http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx?TPNUM=T0002253  

 M日本輸血・細胞治療学会
   ・「輸血管理体制、輸血療法委員会と輸血適正使用推進に関する調査」結果速報 
       →虎の門病院輸血部の牧野茂義氏による上記の調査結果速報が掲載されています。
         ▼詳しくはこちら▼  
        http://www.yuketsu.gr.jp/information/2008/smakino1.pdf(結果速報)
    http://www.yuketsu.gr.jp/information/2008/smakino2.pdf(結果図表)    
  
 N神奈川県看護協会
   ・神奈川県 産科医療及び分娩に関する調査結果について   
       →6月6日に発表された上記の調査結果がご覧いただけます。
         ▼詳しくはこちら▼  
        http://www.pref.kanagawa.jp/press/0806/025/index.html  
  
 O日本医師会
   ・「日本医師会 新医師臨床研修制度と医師偏在・医師不足に関する緊急アンケ
   ート調査」結果報告   
       →4月に実施された上記のアンケート調査結果報告がご覧いただけます。
         ▼詳しくはこちら▼  
        http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20080611_7.pdf 
  
 P日本感染症学会
   ・手術器具を介するプリオン病(クロイツフェルト・ヤコブ病を含む)二次感染予防
   について  
       →厚生労働省医政局指導課および健康局疾病対策課より出された「ハイリスク
    手技に用いた手術器具を介するCJD二次感染予防について」の報告書がご
    覧いただけます。
         ▼詳しくはこちら▼  
        http://www.kansensho.or.jp/news/080603osirase_yakobu.html  

 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■3■              今週の医療事故ニュース
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  毎週1回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
  プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
  なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
 メール転送はなさらないでください。(情報提供:株式会社共同通信 複製、転載禁止)
    ★WEB版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。

  ■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■
 西暦日付      タイトル 
 ▼医療事故・紛争等▼
 20080605-1  体内に医療チューブ放置 三重、5カ月後に摘出
 20080606-1  子宮手術ミスで賠償命令 兵庫県立病院
 20080609-2  約4時間半、診察遅れ死亡 業務上過致死の疑いも 大阪・済生会茨木病院
 20080609-17  体内にタオルで賠償命令 死亡との因果関係は認めず
 20080610-1  体内に5年間ガーゼ 滋賀の公立病院、置き忘れ
 20080611-15  2審は大分県に賠償命令 県立病院で女性死亡
 20080611-19  2審も病院に賠償命令 治療中に女性死亡
 ▼その他の事故、リスク▼
 20080609-3  病室から出火、患者死亡 千葉、火元の患者を逮捕
 20080609-13  前医学部長を厳重注意処分 横浜市大、セクハラ発言で
 20080611-1  点滴後女性1人死亡 13人体調不良、感染症か
           三重・伊賀の整形外科  (1)
 20080611-2  「評判の良い医者で何が」 近所の住民、不安募らせる (2)
 20080611-3  医療機関の事件や事故 (3)  
 20080611-4  「重症な感染症」が原因か 患者入院の病院長が会見 (4)
 20080611-5  識者談話 診療所内で問題か (5)  
 20080611-6  看護師が点滴液作り置き 2年前にも2度患者不調 
           感染症か、三重の患者死亡 業過致死傷容疑で捜査(6)
 20080611-7  「目が届かなかった」 院長うなだれ会見 (7)
 20080611-8  「病院信頼しているのに」 市川さんの知人ら憤慨 (8)
 20080611-10  「理不尽に犠牲」と非難 誤認射殺判決、量刑は軽減
 ▼採血器具使いまわし▼
 20080605-2  市立病院で採血器具再使用
 20080605-3  77人に採血器具使い回し 下関市立の2診療所で
 20080605-6  広島刑務所でも使い回し 採血器具、8県で新たに
 20080605-7  富山でも採血器具使い回し
 20080605-8  遠野市が採血器具使い回す
 20080606-3  和歌山でも器具使い回し
 20080606-4  横浜でも採血器具使い回し
 20080609-5  採血で使い回し1万人超 埼玉、健康被害の報告なし
 20080609-6  横浜で採血器具使い回し
 20080609-7  宮城県内でも使い回し
 20080610-2  仙台市立病院でも使い回し
 20080610-3  さらに3市民病院などでも 富山、採血器具使い回し
 20080610-4  山梨でも採血器具使い回し
 20080611-16  石川でも採血用具使い回し 看護大の実習など
 20080611-17  新潟でも採血器具使い回し
 ▼医薬品・医療機器安全▼
 20080609-4  医療用チューブを自主回収
 ▼産科・救急医療/医師・看護師不足▼  
 20080609-9  必要な人受け入れられず 救急医療の問題点報告
 20080609-14  診療科48が休診、55が縮小 1/4は産婦人科、県立61病院
           中小都市、小規模で顕著 医局の医師引き揚げで 「医療ニッポン」
 20080609-15  県都や専門病院に集中 医師の偏在鮮明
 20080609-16  地元病院賢く活用を 伊関城西大准教授
 20080611-11  殺傷現場でトリアージ 約160人超の救急隊ら出動 「AED足りない」怒号も
 ▼医療制度/診療報酬改定▼
 20080606-12  地域の協力で医療・介護を 社会保障会議分科会
 ▼その他▼
 20080606-11  京大病院が肺移植再開 事故以来約2年3カ月ぶり
 20080606-16  救済法成立後提訴で和解 薬害肝炎、仙台の原告1人
 20080609-8  全国医師連盟設立 医師の労働環境改善求め
 20080610-9  勤務医中心の新組織「全国医師連盟」の代表に
           なった黒川衛(くろかわ・まもる)さん 「時の人」
 20080611-18  「解雇は不当」と病院提訴 つめはがし事件の元看護師


 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■4■                今週のJapan Medicine
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
   毎週1回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
  をピックアップしてお送りいたします。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080613jm.pdf
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   なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外
 へのメール転送はなさらないでください。
  (情報提供:株式会社じほう 複製、転載禁止)

 ■今週のJapan Medicine タイトル一覧■ 
  西暦日付        タイトル
 20080606  Report “いのちをまもるパートナーズ”:進む準備、実効性高める仕掛けも
         7月から関西などで参加説明会
 20080609  東山武田病院・血液透析センター 国内初のオール個室仕様
         「サービス料」設定では試行錯誤
 20080611  厚労省 医療安全調設置法案、大綱まとまる 近く公表へ


 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■5■       SJRM MEDICAL CLUB WEBサイトニュース
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  (1)6/6 第175号WEBサイトにアップしました。
 http://www.sjrm-medical.com/mc/175.html

  (2)6/9 厚労省「微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルで
                ないもの)」に関する追加情報を掲載しました。
 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/sun/10/news /report66.html?t=1200873768715

  (3)先週のアクセスランキングTOP5
   第1位 判例から学ぼう(HTML版) 「弁護士からみた看護記録【前編】」 
   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/index.html
   第2位 院内回覧用イラストニュース 「医療安全全国共同行動」
  http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080523i.pdf 
   第3位 専門家コラム 「ヒヤリハット事例を活かす」第11回
  http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080530s.pdf 
   第4位 好取組事例紹介 「熊本市立熊本市民病院『医療安全管理者1年目の取り
      組み』 -3-」
  http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0804kumamoto/080425k.pdf  
   第5位 院内回覧用イラストニュース 「厚労省 第3次試案パブコメ中間まとめ」
  http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080530i.pdf   
     
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