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2008/06/09

第175号

 第175号  2008. 6. 6   --------------------------------------------------


              SJRM MEDICAL CLUB NEWS   
                 http://www.sjrm-medical.com/   

                            SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT
------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ -----

SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。

・「院内回覧用イラストニュース」では、微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分が
 ディスポーザブルタイプでないもの)に関する確認のための情報提供です。

・専門家コラムでは、先月17日にキックオフフォーラムが開催された「医療安全全国共同
 行動」キャンペーンへの参加案内です。医療の質・安全学会副理事長の上原鳴夫氏から
 寄せられたメッセージをお届けします。

・お役立ちホームページでは、L医薬品医療機器総合機構に「微量採血のための穿刺
 器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの)の取扱いに係る周知徹底
 及び調査の実施について(依頼)」を掲載しております。院内回覧用イラストニュースと
 あわせてご覧下さい。

  -------------------------------------------------------------------
   ■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
  (1)院内回覧用イラストニュース(1件) ★
  (2)専門家コラム:「医療安全全国共同行動 メッセージ」 ★
2.お役立ちホームページ (16件)    
 ・セミナー・イベント情報 10件
 ・マニュアル・読み物・教材 2件
 ・その他 4件
3.今週の医療事故ニュース (51件) ★
 ・医療事故・紛争等 5件
 ・その他の事故、リスク 8件
 ・感染症関連 1件
 ・採血器具使いまわし 21件
 ・産科・救急医療/医師・看護師不足 1件
 ・医療制度/診療報酬改定 2件
 ・死因究明制度 1件
 ・その他 12件
4.今週のJapan Medicine (4件) ★
5. SJRM MEDICAL CLUB WEBサイトニュース
 (1)第174号をWEBサイトにアップしました。
 (2)先週のアクセスランキングTOP5
 ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。

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■ 本  文 ■
 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■1■        医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
   (1)院内回覧用イラストニュース
      院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
   に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
      院内LANや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

      ・微量採血器具、複数人使い回し
      →微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの) 
    の使い回しとされるニュースが相次いでいます。その背景には周知不足という問 
    題とともに、器具の一部であるキャップの部分を「消毒や滅菌をすることで再使用 
    できるのではないか」という医療者側と「個人使用を前提としたものである」という 
    製造者側の認識の違いも大きいように思われます。院内における取り扱い方法
    を再度ご確認いただきたいと思います。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080606i.pdf

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  (2)専門家コラム
   「医療安全全国共同行動”いのちをまもるパートナーズ”」

   ・医療安全全国共同行動 いのちをまもるパートナーズ 上原教授メッセージ
   →今般、医療の質・安全学会 副理事長である上原 鳴夫氏(東北大学大学院
     医学系研究科教授)よりSJRM MEDICAL CLUB 会員病院の皆さまに「医療安 
     全全国共同行動”いのちをまもるパートナーズ”」への参加登録の呼びかけの 
     ご案内をいただきました。
     その際に上原教授よりお寄せいただいたメッセージをお届けいたします。
     本キャンペーンの趣旨にご賛同いただける会員病院におかれましては是非、
     ご登録いただきますようご案内申し上げます。

    医療安全全国共同行動は、2008年5月から平成2009年12月までのキャン
    ペーン期間の間、全国の病院と各種医療団体が行動目標を共有し力を結集し
    て取り組むことで、医療の質・安全の向上をめざす取り組みを広く全国の病院
    に普及し、目に見える成果を達成し、医療に対する患者・市民の信頼を回復す
    ることを目的とするものです。
    参加登録病院の活動にあたっては、地域の説明会や活動のための各種ツール
    やキットなどの支援が受けられるとのことです。
    ※本稿は平成20年1月にイー・ビー・ナーシング(中山書店)に上原教授が寄稿 
      されたものを5月に一部改編されたものです。   
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/anzenkyodo/080606s.pdf 
  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
  ■2■                お役立ちホームページ
  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 ■セミナー・イベント情報■

    @日本病院協会
       「医薬品安全管理者講習会2008(大阪)」開催案内
       ・日程:7月2日(水) 
       ・場所:ホテルコスモスクエア国際交流センター 
       ・定員:350名       
       ・参加費:会員 12,000円、 非会員 17,250円
       ・申込締切:6月20日(金) 
      【内容】
   ○「医薬品の医療安全対策について-医薬品使用における安全管理に関連する
    行政通知の解説-」(厚生労働省医薬食品局安全対策課 谷地豊氏)
   ○「医療安全管理者から医薬品安全管理責任者に望むこと」(東住吉森本病院医
    療安全管理部統括RM 渡邊幸子氏)
   ○「報道事例から学ぶメディケーションエラー」(金沢大学附属病院 古川裕之氏) 
   ○「持参薬の取り扱いにおける安全管理」(東京医科歯科大学歯学部附属病院 
    土屋文人氏)      
      ▼詳しくはこちら▼  
      https://www.tmd-dpha.jp/anzen/

    A全日本病院協会
    「平成20年度 個人情報管理・担当責任者養成研修会」開催案内    
       ・日程:7月6日(日)もしくは8月7日(木)      
       ・場所:全日本病院協会6F大会議室
       ・参加費:15,000円 
       ・定員:各60名
       ・申込締切:6月20日(金) 
       ・講師:宮澤潤法律事務所 弁護士 宮澤潤氏、東邦大学医学部 教授 長谷川
    友紀氏、全日本病院協会 常任理事 飯田修平氏 
     【プログラム】
       ○講義「個人情報保護法の概要」
       ○グループワーク「院内体制の仕組みづくり」 他      
        ▼詳しくはこちら▼        
      http://www.ajha.or.jp/about_us/activity/zen/080530.pdf

   B患者の権利オンブズマン
   「第7回医療・福祉ユーザーのための『市民大学』」開催案内
       ・日程:6月28日(土) 
       ・場所:福岡五十蔵ビル5階 ルームACT              
       ・参加費:300円                    
       ・テーマ:医療事故を防止し患者安全を促進するために〜診療関連死の死因究
     明に関する厚生労働省案を検討する〜 
    【報告者】
   ○九州産業大学経営学部専任講師 中野希世子氏  
   ○九州大学大学院医学研究院法医学教授 池田典昭氏
   ○山口大学医学部医療環境学教授 谷田憲俊氏 他                
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.patient-rights.or.jp/shiminkouza5.html
      
  C神奈川県臨床工学技師会 
   「医療機器安全管理責任者育成のための基礎講習会」開催案内
   ・日程:7月25日(金)
   ・場所:パシフィコ横浜会議センター 5階小ホール
   ・定員:250名
   ・受講料:8,000円
   ・申込締切:7月4日(金)
    【プログラム】
   ○「病院設備の安全
    (電源設備、医療ガス設備、電磁環境)」(北里大学医療衛生学部 廣瀬稔氏)
   ○「医療機器安全管理技術(実践編)」
    (昭和大学藤が丘病院臨床工学部 小林力氏)
   ○「トラブル事例と安全管理T(輸液ポンプ・シリンジポンプ編)」
    (茅ヶ崎徳洲会総合病院臨床工学科 高木政雄氏) 他
      ▼詳しくはこちら▼
     http://www.kanarinko.com/gakujutu/anzen.html 

 D香川県看護協会
    「クレーマーをつくらない患者対応」開催案内
   →患者をクレーマー化させないために、看護職ができる対応について学ぶことを目 
       的とした研修会。 
       ・日程:7月5日(土)
       ・場所:香川県看護協会
       ・定員:200名   
       ・受講料:会員 3,000円 
       ・申込期間:6月7日(土)〜21日(土)
       ・講師:コーチングジョイ 代表 宮崎ひろみ氏 
        【主な内容】
       ○クレーマーを生み出す言動、生み出させる言動 
       ○適切なコミュニケーション
       ○メディカルサポートコーチング  
       ▼詳しくはこちら▼
      http://www.kagawa-kango.or.jp/kyoiku/20/2-1.pdf       
      
  E神奈川県看護協会
    「横浜市医療安全研修会 医療安全とインフォームド・コンセント」開催案内
   →安全な医療に向けた患者と医療提供施設の間における関係をより良好なものと  
       し、信頼関係の構築を促進することを目的とした研修会。 
       ・日程:7月10日(木)
       ・場所:横浜市市民文化会館 関内ホール(大ホール) 
       ・定員:1,100名   
        【内容】
       ○講演I 「患者・市民が医療提供施設に求めるものは〜医療安全相談窓口に寄
     せられた相談事例から〜」(横浜市健康福祉局健康安全部医療安全課)  
       ○講演II 「インフォームド・コンセントとは」(東京大学大学院医学系研究科 医療
          安全管理学講座 准教授 前田正一氏)  
       ▼詳しくはこちら▼
      http://www.kana-kango.or.jp/newsview/view.cgi?ncd=20080529181945&vs=2  

   F岡山県看護協会
   「対人関係とコミュニケーション」開催案内
   →職場や看護場面において人と関わることの意味に気づき、関係の中でのコミュ
    ニケーションのもち方について手がかりを得ることを目的とした研修会。 
       ・日程:7月26日(土)   
       ・場所:看護会館
       ・定員:100名                    
       ・申込期間:6月14日(土)〜7月5日(土)     
       ・講師:岡山県立大学 太湯好子氏                         
      ▼詳しくはこちら▼  
      http://www.nurse.okayama.okayama.jp/contents/edu2005/20080314b.pdf

   G福井県看護協会
   「これからの看護記録の基本−カルテ開示と訴訟に対応できる看護記録−」開催
   案内
   →カルテ開示と訴訟に対応できる看護記録の知識をもち、意識して看護記録が書
    けることを目的とした研修会。   
       ・日程:7月19日(土)
       ・場所:福井県看護協会                         
       ・定員:100名                    
       ・受講料:会員 3,000円、非会員 9,000円 
       ・申込締切:6月15日(日)
       ・講師:日本看護連盟幹事 岩井郁子氏              
      ▼詳しくはこちら▼  
      http://www.kango-fukui.com/kangoshoku/kyoiku/0001_0005.php

   H東京都看護協会
        「新人ナースのためのリスクマネジメント」開催案内
       ・日程:8月1日(金)
       ・場所:東京都看護協会      
       ・定員:150名   
       ・受講料:4,000円
       ・申込期間:6月9日(月)〜20日(金)
       ・講師:東京女子医科大学病院 医療安全対策室 金子恵美子氏           
     【内容】      
   ○リスクマネジメントの概念   
   ○医療安全のために必要なこと
   ○事故発生時の対応 
   ○グループワーク                                         
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.tna.or.jp/dnn/tabid/282/Default.aspx#a11

   I新社会システム総合研究所
   【医療機関での暴言暴力対策】−患者の要望に耳を傾ける−
   「患者支援室やクレーム担当者の能力向上講座」開催案内
   ・日程:8月2日(土)
   ・場所:虎ノ門パストラル
   ・受講費:29,800円
    【内容】
   ○「患者の要望に耳を傾ける組織作り」
    (元神奈川県秦野警察署長 谷山悌三氏)
   ○「患者相談や苦情に対する具体的対応方法−事務職員は患者と医療者との橋渡し−」
    (香川大学 医学部 経営企画課 専門職員 澤井直樹氏)
   ○「医療従事者と患者をつなぐ能力向上&ロールプレイ」
    (筑波大学大学院 人間総合科学研究科 准教授 三木明子氏)

   ■マニュアル・読み物・教材■    

  JNikkei Medical ONLINE(臨床医のための情報誌)
   →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
    医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
    下には、その他個別記事の紹介をしています。 
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
    ・6/3 「モンスターハズバンドって何?―新しい論点を読む」       
   →東京の愛育病院院長が「産科医療の危機」をテーマに発表したセミナーの内
     容から毎日新聞が取り上げた「モンスターハズバンド」という言葉が地方紙で
     も話題に上りつつある、ということについて、医師兼弁護士の竹中郁夫氏が、
     セミナーでの院長のお話と併せて意見を述べています。           
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/takenaka/200806/506673.html
     ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
      索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp(医療の質・安全)
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp(リスクマネジメント)
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp(医事紛争)
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp(医療事故)
        
   K医学書院「週刊医学界新聞」                   
    ・6/2 第2783号  
   →先週は下記のような情報がアップされました。
   ◇〔鼎談〕 時代の要請に応えるジェネラリストを育てる(伴信太郎,大原昌樹,向
         原茂明) 
   ◇全国医療安全共同行動キックオフシンポジウム  ★要チェックです★  
   ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内                      
      ▼詳しくはこちら▼  ▽更新情報です▽
        http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do

  ■その他■

  L厚生労働省
     ・6/5 新型インフルエンザ対策関連情報
   →世界における鳥インフルエンザ(H5N1)発生状況が更新されました。
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www-bm.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/index.html   
     ・6/5 第5回「救急医療の今後のあり方に関する検討会」の開催について
   →日時:平成20年6月10日(火)10:00〜12:00
     場所:厚生労働省6階共用第8会議室(千代田区霞が関1−2−2)
    【議題】
    ○第二次救急医療機関について
    ○救急医療機関の出口の問題について
    ○検討会報告書の骨子について 
      ▼詳しくはこちら▼    
         http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/06/s0610-5.html 
         
  MWAM NET
    ・第9回「安心と希望の医療確保ビジョン」会議資料(平成20年5月30日開催)
   →「安心と希望の医療確保ビジョン」について等を議題とした会議の資料が掲載さ
    れています。      
      ▼詳しくはこちら▼    
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/B0A91F6F2B14DABE4925745D0007236C?OpenDocument

 
  N医薬品医療機器総合機構
      ・不具合が疑われる症例報告に関する情報     
   →平成19年11月分の情報が追加されました。
      ▼詳しくはこちら▼      
         http://www.info.pmda.go.jp/fuguai/menu_fuguai_attention.html 
      ・使用上の注意の改訂指示(医薬品関連情報)      
   →5月30日指示分として出された「塩酸ベプリジル」に関する注意の改訂内容が
    ご覧いただけます。
      ▼詳しくはこちら▼
     http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei2008.html       
      ・微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないも
    の)の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について(依頼)」      
   →5月30日付で出された上記の通知がご覧いただけます。
      ▼詳しくはこちら▼    ★要チェックです★
     http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/file/20080530.pdf                 

  O日本医師会
   ・百日咳に関する国立感染症研究所感染症情報センターからの情報提供等について 
       →国立感染症研究所感染症情報センターより百日咳に関して提供された情報の
     詳細がご覧いただけます。 
      ▼詳しくはこちら▼  
         http://www.med.or.jp/kansen/pertussis.html    

 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■3■              今週の医療事故ニュース
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  毎週1回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
  プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
  なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
 メール転送はなさらないでください。(情報提供:株式会社共同通信 複製、転載禁止)
    ★WEB版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。

 ■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■
 西暦日付      タイトル
 ▼医療事故・紛争等▼
 【医療機関事故】
 20080529-4  男性医師を書類送検  東海大東京病院の医療事故
 20080530-1  がんないのに前立腺摘出 佐賀、検査結果取り違え
 20080603-6  カテーテルで心臓刺す 男性医師を書類送検
 20080603-7  気管に挿入ミスで患者死亡 富山市民病院
 20080604-1  腹部にタオル25年間 千葉の病院で置き忘れ
 ▼その他の事故、リスク▼
 20080529-1  患者の情報入りPC盗難 大阪大の非常勤医師
 20080529-3  前医学部長のセクハラ認定 女性医師の訴えに横浜市大
 20080529-6  飲食店で客にワクチン打つ 容疑の准看護師の女逮捕
 20080530-2  患者約2000人の個人情報紛失 島根大医師、電車に忘れ
 20080530-19  薬剤師が女性に睡眠薬盛る 傷害容疑で逮捕、愛知県警
 20080602-10  医師紛失のPC見つかる 個人情報漏れなし
 20080602-12  病院で技師が女性盗撮か
 20080604-8  病院の鍵盗んだ疑いで逮捕
 ▼感染症関連▼
 20080530-6  B型肝炎、広島でも提訴 男女3人、国に賠償求める
 ▼採血器具使いまわし▼
 20080529-8  採血器部品を使い回し 静岡の共立蒲原総合病院
 20080529-11  島根の使い回し50機関超す 採血器具、県立2病院も
 20080529-12  京都でも器具使い回し
 20080529-13  採血器具41人に使い回し キャップ部、福井県勝山市
 20080530-8  器具の針9人に使い回し 広島の会社診療所で
 20080530-9  岩手県で8機関が使い回し 採血器具、県立病院など
 20080530-16  大阪など5府県で使い回し 採血器具、感染は未確認
 20080530-17  福井の4市町でも使い回し 採血器具
 20080602-1  10年以上前から使い回し 広島の病院、数千人か
 20080602-2  肝炎感染「確認されず」 針使い回しの企業診療所
 20080602-3  5県で採血器具使い回し  広島では9人に同じ針
 20080603-3  採血器具部品を使い回し 愛知・豊田市保健所
 20080603-4  京都市3施設で使い回し
 20080603-5  宮古市が採血器具使い回し 462人、キャップ部分
 20080603-8  5府県で採血器具使い回し 広島では4市町で1000人超
 20080604-2  広がる採血器具使い回し 背景に周知不足、甘い認識 針は感染の危険大
 20080604-3  消毒では防げない
 20080604-4  滋賀の老健施設で使い回し
 20080604-5  岡山県で採血器具使い回し
 20080604-6  栃木でも採血器具使い回し
 20080604-7  8府県で採血器具使い回し 大阪は特養ホームでも
 ▼産科・救急医療/医師・看護師不足▼
 20080603-1  病床削減で救急に影響 高齢者搬送でベッド満杯に 「医療ニッポン」
 ▼医療制度/診療報酬改定▼
 20080602-14  26都府県で策定めど立たず 公立病院の再編計画
           廃止や縮小地域で反対も
 20080602-15  先行の北海道で住民反発も 医療後退せずと理解求める
 ▼死因究明制度▼
 20080529-9  医療安全調の原案に賛同 日医が統一見解
 ▼その他▼
 20080529-5  注射針以外は市町村で 家庭医療ごみで環境省手引 針を可燃処理の例も 
           「医療ニッポン」
 20080529-14  遠隔地から眼科診断 山梨大が実証実験を公開
 20080530-3  医師実名公表・報道は遺憾 長野県医師会が声明文
 20080530-4  識者談話 
 20080530-7  フィブリン糊新たに3病院
 20080530-10 佐賀県立病院で手当未払い 超過勤務、4年間で5億円
 20080530-15 薬害肝炎で158人提訴
 20080602-5  B型肝炎感染で集団提訴 救済求め、3地裁に30人
 20080602-6  「見て見ぬふり許さない」 B型肝炎原告、実名で訴え
 20080602-7  コメントできない
 20080602-8  薬害肝炎で新潟の13人提訴
 20080603-2  C型肝炎の患者団体結成へ 救済の拡大求め、鹿児島

 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■4■                今週のJapan Medicine
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
   毎週1回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
  をピックアップしてお送りいたします。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080606jm.pdf

   プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
   なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外
  へのメール転送はなさらないでください。
  (情報提供:株式会社じほう 複製、転載禁止)

 ■今週のJapan Medicine タイトル一覧■
  西暦日付        タイトル
 20080602  Report 全国医学部長病院長会議・
         小川新会長:外科への大学帰学率は大幅減少
         第3次試案は厚労省との協議必要
 20080604  医療機器の安全確保 制度改正で問われる管理体制
         医療機関と企業が協同歩調
 20080604  自民・救急医療PT 「院内トリアージ」の検討を
         中間取りまとめを発表
 20080604  第83回日本医療機器学会大会学術集会
         様変わりする医療機器の使用環境 合理的な保守点検、新認定制度がテーマに

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     第1位 判例から学ぼう(HTML版) 「弁護士からみた看護記録【前編】」 
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      第3位 専門家コラム 「医療事故・医事紛争対応に関するQ&A」-24-
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      第4位 院内回覧用イラストニュース 「院内暴力 警察への届け出は5.8%のみ」
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      第5位 好取組事例紹介 「熊本市立熊本市民病院『医療安全管理者1年目の取り
        組み』 -3-」
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