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2008/05/30
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第１７４号
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第174号 2008. 5. 30 --------------------------------------------------
SJRM MEDICAL CLUB NEWS
http://www.sjrm-medical.com/
SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT
------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ -----
SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。
明日31日は「世界禁煙デー」です。
今年は、「子どもをたばこから守るために」をテーマとし、受動喫煙防止対策を中心とした
喫煙問題について議論がなされるそうです。最近では、各看護協会でもしきりに看護職
への禁煙促進を呼びかけており、この日の前後には様々な催しが開かれるようです。
http://www.nurse.or.jp/home/opinion/newsrelease/2005pdf/20050415.pdf（日本看
護協会）
興味のある方は、お近くの看護協会のＨＰをチェックしてみてはいかがでしょうか。
さて、今週のMEDICAL CLUB NEWSは・・・
・「院内回覧用イラストニュース」では、21日に厚労省が発表した死因究明制度のパブ
コメ中間取りまとめに関する話題です。
・シリーズ「ヒヤリ・ハット事例を活かす」では、経鼻栄養チューブの位置確認に関する
事例からの振り返りです。
・お役立ちホームページには、 先日、島根県内の医療機関で起きた、採血用穿刺器具
の複数患者への使用による感染症の発生が疑われる事例についての報道発表資料
を掲載しております。詳しくは⑪をご覧ください。また、⑮の診療行為に関連した死亡
の調査分析モデル事業では、新たな事例が7件追加されています。
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■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
（１）院内回覧用イラストニュース（１件） ★
（２）シリーズ：「ヒヤリ・ハット事例を活かす」第１１回 ★
2.お役立ちホームページ （１６件）
・セミナー・イベント情報 ７件
・マニュアル・読み物・教材 ３件
・その他 ６件
3.今週の医療事故ニュース （２２件） ★
・医療事故・紛争等 ５件
・その他の事故、リスク ６件
・感染症関連 ９件
・医薬品・医療機器安全 １件
・その他 １件
4.今週のJapan Medicine （３件） ★
5. SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース
（１）第173号をＷＥＢサイトにアップしました。
（２）先週のアクセスランキングＴＯＰ５
（３）「医療安全全国共同行動」のバナー掲載を開始しました。
★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。
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■ 本 文 ■
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■１■ 医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
（１）院内回覧用イラストニュース
院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。
・厚労省 死因究明制度第3次試案パブリックコメント中間取りまとめ
→「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等
の在り方に関する試案－第三次試案－」に対するパブリックコメントの中間
とりまとめ が21日、厚労省より公表されました。医療団体や学会からはどの
ような意見が出され、どのような論点があるのでしょうか。
（ご意見募集については、引き続き行われています。）
 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080530i.pdf
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（２）シリーズ：
「ヒヤリ・ハット事例を活かす」第１１回
毎月1回、「ヒヤリ・ハット事例を活かす」を連載しております。
他院で発生したヒヤリ・ハット事例から、みなさんの施設でも何か学べることは
ないか、具体的な活動に結びつくような問題提起をしたいと思います。
今月は、「経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認」です。
経鼻栄養チューブを挿入し経腸栄養剤を注入する。病棟ではよく行なう援助の
ため、「いつも大丈夫だから」「気泡音が聞こえたから」とチューブの位置確認が
不十分になってしまうことはありませんか。しかし、経鼻栄養チューブの位置確
認を怠ると、重大な事故を引き起こしてしまいます。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080530s.pdf
今回は、医療安全全国共同行動の推奨する「経鼻栄養チューブ挿入時の確認
事項」フローチャートを参考資料として掲載いたしました。
「医療安全全国共同行動」”いのちをまもるパートナーズ”の詳細はこちらから
http://kyodokodo.jp/
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■２■ お役立ちホームページ
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
■セミナー・イベント情報■
①東京都病院協会
「東京都病院協会医療安全管理者養成講座」開催案内
・日程：6月27日(金)
・場所：野口英世記念会館
・参加費：会員 3,000円、非会員 6,000円
・定員：先着150名
・テーマ：「医療安全のための基礎知識」
【プログラム】
○「医療事故とヒューマンエラー」(自治医科大学医学部 メディカルシミュレーショ
ンセンター センター長 河野龍太郎氏)
○「医療安全管理体制の構築」(横浜市立大学 教授 橋本廸生氏)
▼詳しくはこちら▼
http://www.tmha.net/lecture/20080627.html
②全国自治体病院協議会
「看護管理研修会（第１回）」開催案内
→自治体病院の使命を踏まえた患者中心の医療、安全で水準の高い医療・看護
を提供するために、看護管理能力やリーダーシップ能力を高めることを目的とし
た研修会。
・日程：7月30日（水)
・場所：都市センターホテル ３階コスモスホール
・定員：350名
・経費：16,000円
・申込締切：6月30日（月）
【プログラム】
○「医療事故と監察医制度」（東京都監察医務院 院長 福永龍繁氏）
○「事故防止－医療事故とリスクマネジメント－」（日本医療機能評価機構 医療
事故防止事業部 副リーダー 坂井浩美氏） 他
▼詳しくはこちら▼
http://www.jmha.or.jp/dsp/kensyu/detail.php
③広島県看護協会
「輸液・ライン管理の基本」開催案内
→輸液療法における正しい器材の選択とエビデンスに基づくライン管理方法を理
解することを目的とした研修会。
・日程：福山会場－7月4日（金）、広島会場－7月15日（火）
・場所：［福山］福山すこやかセンター、［広島］広島県看護協会会館
・定員：［福山］100人、［広島］250人
・受講料：会員 2,000円、非会員 5,000円
・申込締切：6月4日（水）
・講師：4日－福山市民病院 集中ケア認定看護師 木村由佳氏、
5日－呉共済病院 集中ケア認定看護師 能登谷さおり氏
【内容】
○輸液療法の基礎知識（点滴の基本原理・輸液製剤・投与方法）
○輸液に使用する器材の選択
○ライン管理（観察ポイント・固定方法・合併症の予防）
○血管外漏出への対処法
○輸液ポンプ・シリンジポンプ使用上の注意点
▼詳しくはこちら▼
http://www.nurse-hiroshima.or.jp/index_nurs.html
④富山県看護協会
「医療安全対策Ⅱ」開催案内
→リスクアセスメント危険予知に関する知識を学ぶことを目的とした研修会。
・日程・場所：9月12日（金）－富山県看護研修センター もしくは19日（金）－富
山国際会議場 もしくは20日（土）－富山国際会議場
・定員：各100名
・受講料：会員 1,000円、非会員 2,000円
・申込締切：6月15日（日）
・テーマ：リスクアセスメント危険予知訓練
・講師：神奈川県看護協会 医療安全対策課 課長 安井はるみ氏、
東名厚木病院 医療安全管理室 室長 戸田由美子氏
【主な内容】
○医療事故の現状と対応
○リスクアセスメントの実際・演習
▼詳しくはこちら▼
http://www.toyama-kango.or.jp/member/index.html
⑤神奈川県看護協会
「医療安全管理者養成研修」開催案内
→中間管理職としての医療安全を効果的に実践する知識を学ぶことを目的とした
研修会。
・日程：9月25日（木）、26日（金） 、10月7日（火）、8日（水）、
平成21年2月16日（月）
・場所：神奈川県ナースセンター研修室（神奈川県総合医療会館５階）
・定員：90名
・受講料：会員 15,000円、非会員 37,500円
・申込期間：6月1日（日）～6月7日（土）
・講師（予定）：財団法人 電力中央研究所 社会経済研究所ヒューマンファクター
研究センター 上席研究員 佐相邦英氏、北里大学病院 医療安
全管理室 医療安全管理者、看護科長 花井恵子氏、平沼高明法
律事務所 弁護士 平沼直人氏 他
【内容】
○医療安全管理者の役割
○事故等事例分析方法・演習
○医療事故後の対応、事故当事者への支援 他
▼詳しくはこちら▼
http://www.kana-kango.or.jp/kensyu/kyouiku/index.htm
⑥岩手県看護協会
「医療安全」開催案内
→医療安全について学び、事故防止と安全対策の強化をはかることを目的とした
研修会。
・日程：7月10日（木）
・場所：岩手県看護研修センター
・定員：200名
・申込期間：6月2日（月）～6日（金）
【主な内容】
○看護業務と医療事故
○看護師の責任と倫理
○組織と取り組む事故防止
○インシデント、アクシデントレポートの分析と活用
▼詳しくはこちら▼
http://www.iwate-kango.or.jp/kennsyuu12kango7-12.htm
⑦香川県看護協会
「医療安全の基礎知識と事故発生時の対応」開催案内
→医療安全の基礎知識と事故発生時の対応について理解を深め、医療安全の推
進を牽引することを目的とした研修会。
・日程：6月29日（日）
・場所：香川県看護協会
・定員：60名
・受講料：会員 3,000円
・申込期間：5月31日（土）～6月14日（土）
・講師：日本看護協会 事業開発部 チーフマネージャー 佐々木久美子氏
【主な内容】
○医療安全の動向
○医療安全の基礎知識（調整看護師とは）
○事故発生時の対応
▼詳しくはこちら▼
http://www.kagawa-kango.or.jp/kyoiku/20/2-2.pdf
■マニュアル・読み物・教材■
⑧Nikkei Medical ONLINE（臨床医のための情報誌）
→会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
下には、その他個別記事の紹介をしています。
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
・5/26 「医療事故」
→佐久総合病院の医師として働く色平哲郎氏が、患者の女性のくも膜下出血
を肩こりによる頭痛と誤診して業務上過失致死の疑いで書類送検された同
僚の事件を受け、医療事故についての私見を述べています。
▼詳しくはこちら▼
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/irohira/200805/506562.html
・5/28 「イギリスにおける診療関連死への警察介入に対するガイドライン」
→2006年にイギリス保健省が作成した診療中の「予期せぬ死亡」と「重大な障
害」についてのガイドラインの詳細と、そこから学び取れるいくつかのポイント
を、葛西循環器脳神経外科病院・内科の関根利藏氏が解説しています。
▼詳しくはこちら▼
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200805/506603.html
※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp（医療の質・安全）
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp（リスクマネジメント）
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp（医事紛争）
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp（医療事故）
⑨医学書院「週刊医学界新聞」
・5/26 第2782号
→先週は下記のような情報がアップされました。
◇〔インタビュー〕 看護診断を現場に定着させるために（黒田裕子，棚橋泰之）
◇〔連載〕 看護のアジェンダ （41） 「看護」の語り方
◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内
▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do
⑩アステム
・『誰でもわかるRCA -報告から分析へ-』CD-ROM教材（15,750円）
→名古屋大学医学部附属病院准教授の相馬孝博先生著作による、RCA法を用い
た分析手法の基礎を取得するのに最適なCD-ROM教材です。「『報告』から重要
事例を探せ」「分析はなぜ他職種で行うの？」等、各章の幾つかのサンプルムー
ビーがご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★
http://www.safemaster.jp/product/rca.html
■その他■
⑪厚生労働省
・5/27 薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討
委員会（第１回）議事次第
→「薬害肝炎事件の検証について」「医薬品行政の見直しについて」を議題とす
る上記の委員会の資料がご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/05/s0523-5.html
・5/27 微量採血のための穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプで
ないもの）に関する報道発表資料
→「微量採血のための穿刺器具（針の周辺部分がディスポーザブルタイプでな
いもの）に関するこれまでの対応」「微量採血のための穿刺器具について」等
の資料がご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/05/h0527-2.html
・5/30 フィブリノゲン製剤納入先医療機関の追加調査について（緊急情報）
→フィブリノゲン製剤納入先医療機関を対象に行った調査で、5月16日までに回
収した回答の取りまとめがご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/05/h0530-3.html
⑫WAM NET
・平成２０年度第１回血液事業部会運営委員会資料（平成20年5月21日開催）
→「感染症定期報告について」「血液製剤に関する報告事項について」等の資料が
ご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/vAdmPBigcategory/
8F8C1A74C1D91CB249257452001F4CCF?OpenDocument
・田辺三菱製薬株式会社におけるフィブリノゲン製剤に係る４１８症例報告調査プ
ロジェクトチームの活動状況等の報告について
→田辺三菱製薬株式会社におけるフィブリノゲン製剤に係る４１８症例報告調査プ
ロジェクトチームの活動状況等のその後の状況についての資料が掲載されて
います。
▼詳しくはこちら▼
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory/
EAE7B2C57F05B3C54925745700019226?OpenDocument
⑬日本輸血・細胞治療学会
「輸血用血液製剤における病原体不活化技術導入に関する見解」
→輸血用血液製剤の病原体不活化について5月19日に理事会で検討された見
解がご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼
http://www.yuketsu.gr.jp/information/2008/fukatukakenkai.pdf
⑭東京都医療安全管理体制支援事業
5月26日現在のニュースが掲載されています。
→「医薬品回収情報----照射赤血球濃厚液?LR「日赤」（5月12日）」「DSU医薬
品安全対策情報No.169---医療用医薬品使用上の注意改訂のご案内（厚生
労働省監修・日本製薬団体連合会編集・発行 5月）」等が掲載されています。
▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽
http://www.tmsia.org/index.html
⑮診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業
「評価結果報告書概要」に事例36～42が掲載されました。
◆事例36
→脳動静脈奇形（AVM）に対して脳血管内手術による塞栓術を2回に分けて行った。
1回目は大きな合併症もなく施行されたが、2回目の術中にAVMの栄養動脈の
一本に生じていた動脈瘤にカテーテルが迷入し破裂を来した。直ちに種々の方
法による止血を試み、その後の一連の血管撮影及び穿頭術、開頭術の直後より
自発呼吸の回復なく、人工呼吸管理による延命を図ったが、2回目の塞栓術施
行後31日目に死亡した40歳代男性の事例。
◆事例37
→急性上気道炎で、近医で抗生物質、生薬去痰剤、鎮咳剤、消炎酵素剤の3日分
の投薬を受けた60歳代男性が、1週間後に右下肢痛、高度のタンパク尿、尿潜
血等が出現し、多発性の疼痛を伴う口腔内潰瘍で食べられない等の状態が続き、
病院内科に紹介入院した。バイタルサインは安定していたが、全身倦怠感、心
窩部痛等で入院となり、持続点滴が行われ、濃縮尿100mlの自尿もみられたが、
同夜より呼吸困難感のため酸素吸入3l/minが開始され、翌日病室で心肺停止
状態となり急死した事例。
◆事例38
→既往歴に2回帝王切開手術を受けた20歳代の主婦が、妊娠早期より前置胎盤と
前の帝王切開創への癒着胎盤と診断され、自己血の貯血と輸血を準備して帝王
切開を予定し、子宮収縮抑制薬を点滴投与していたにも拘わらず、妊娠33週に性
器出血の増量、破水、陣痛が発来したため緊急帝王切開をした。手術は帝王切
開に引き続き子宮全摘術を行ったが、摘出直後に予期せぬ心拍停止が発生し、
急激な予測不能な大量出血により母体死亡を来たした事例。
◆事例39
→頸椎症性頸髄症、頸椎後弯症の診断で、頸椎弓形成術及び頸椎後方固定術を
施行し、予定通りに終了するも覚醒せず、CTで左大脳半球の広範な脳梗塞と診
断され、経時的CTで脳浮腫の進行が認められ、手術当日緊急外減圧術を施行。
その後も症状が悪化し、術後5日目に死亡した60歳代女性の事例。
◆事例40
→早期胃癌に対する幽門側胃切除術後2日目に高熱、下痢を認め、3日目にショック
状態、心停止となり、心拍再開後もバイタルサイン安定せず転送先の大学病院に
おいて術後5日目に死亡した70歳代男性の事例。
◆事例41
→甲状腺癌の仙骨転移に対する外科的治療施行中の左総腸骨動脈結紮閉塞に基
づく左下肢虚血性壊死、また、左下肢虚血に対する血行再建術後の再灌流に伴う
血行再建後症候群の増悪による多臓器不全により死亡した60歳代男性の事例。
◆事例42
→胆石胆嚢炎術後、約2ヶ月後に結腸癌が発見され、肝転移があったため人工肛門
造設術を行ったが、術後ショック状態になり死亡した50歳代男性の事例。
▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★
http://www.med-model.jp/kekka/jirei36.pdf（事例36）
http://www.med-model.jp/kekka/jirei37.pdf（事例37）
http://www.med-model.jp/kekka/jirei38.pdf（事例38）
http://www.med-model.jp/kekka/jirei39.pdf（事例39）
http://www.med-model.jp/kekka/jirei40.pdf（事例40）
http://www.med-model.jp/kekka/jirei41.pdf（事例41）
http://www.med-model.jp/kekka/jirei42.pdf（事例42）
⑯医療現場の危機打開と再建をめざす国会議員連盟
・「医療現場の危機打開と再建をめざす国会議員連盟第二回総会」の概要掲載
→5月9日に行われた「外科が今直面する課題」を主な内容とする上記の会合の
議事録と資料がご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼
http://www.iryogiren.net/report/080509report.html
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■３■ 今週の医療事故ニュース
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
毎週１回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
メール転送はなさらないでください。（情報提供：株式会社共同通信 複製、転載禁止）
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/3/a_news/080530a.pdf
■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■
西暦日付 タイトル
▼医療事故・紛争等▼
【医療機関事故】
20080522-5 術後検査怠り障害と提訴 ６歳男児、岐阜大病院
20080527-3 医療事故４件で和解成立 大垣市民病院、２人死亡
20080527-10 福井の男性が日赤を提訴 呼吸器操作忘れ一時心停止
【福祉施設事故】
20080522-13 ０７年度にも服薬ミス１４件 入所者死亡の障害者施設
20080523-3 改善計画実行せず誤投与 入所者死亡の障害者施設
▼その他の事故、リスク▼
20080522-2 嘔吐の農薬気化、５４人治療 熊本の病院、１人重症 搬送の自殺男性
20080522-3 「息が苦しい、目が痛い」 夜の病院、漂う刺激臭
20080522-4 識者談話
20080523-4 有毒ガス発生「想定外」 通常の中毒と同様の処置
20080526-9 保健所が再発防止策求める 病院側近く報告書を提出
20080527-5 女性医師がパワハラ訴え 謝礼金問題の前医学部長に
▼感染症関連▼
20080522-6 患者１５人からＶＲＥ検出 院内感染か、福岡大病院
20080522-8 患者３７人に採血針使い回し １人からＢ型肝炎ウイルス
20080523-8 別の採血器具も使い回し 新たにＣ型肝炎１人
20080526-3 厚労省が全国調査へ 採血器具使い回しで
20080526-6 新たに１７機関で確認 島根、採血器具使い回し
20080526-7 別の２医療機関も使い回し ４５施設で「不適正」申告
20080527-4 奈良の２機関でも使い回し 採血器具、針は交換
20080528-2 同型の製品名を公表 器具使い回しで厚労省
20080528-3 ３県の７医療機関で判明 採血器具の使い回し
▼医薬品・医療機器安全▼
20080522-1 禁煙薬で意識消失 米航空当局「使用禁止」
▼その他▼
20080528-7 最悪返上へ、秋田で１５％減 宮崎はＴシャツでＰＲ 各地の自殺防止対策
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■４■ 今週のJapan Medicine
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
毎週１回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
をピックアップしてお送りいたします。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080530jm.pdf
プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外
へのメール転送はなさらないでください。
（情報提供：株式会社じほう 複製、転載禁止）
■今週のJapan Medicine タイトル一覧■
西暦日付 タイトル
20080523 法律家の参加「法的追及しない役割期待」
死因究明制度で外口医政局長
20080526 厚生労働省 第３次試案パブコメ中間取りまとめ
死因究明制度 各論で課題
20080528 富山県医 倫理委設置へ 終末期医療の対応で
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■５■ SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース
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（１）5/23 第173号ＷＥＢサイトにアップしました。
http://www.sjrm-medical.com/mc/173.html
（２）先週のアクセスランキングＴＯＰ５
第１位 判例から学ぼう（HTML版） 「弁護士からみた看護記録【前編】」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/index.html
第２位 専門家コラム 「医療事故・医事紛争対応に関するＱ＆Ａ」-24-
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/QA/080328s.pdf
第３位 判例から学ぼう（HTML版） 「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から
低酸素性脳症となって死亡した事例」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0804/
第４位 院内回覧用イラストニュース 「院内暴力 警察への届け出は５．８％のみ」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080509i.pdf
第５位 好取組事例紹介 「熊本市立熊本市民病院『医療安全管理者１年目の取り
組み』 -3-」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0804kumamoto/080425k.pdf
（３）5/28 「医療安全全国共同行動」のバナー掲載を開始しました。
http://kyodokodo.jp/index.html
先週配信の院内回覧用イラストニュースとお役立ちホームページでご紹介した
「医療安全全国共同行動」のバナー掲載を開始しました。
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080523i.pdf
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ＳＪＲM MEDICAL CLUB 事務局
〒160-0023
東京都新宿区西新宿１－２４－１ エステック情報ビル
TEL 03-3349-3501 FAX 03-3348-3267
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