2008/05/23
第173号 2008. 5. 23 -------------------------------------------------- SJRM MEDICAL CLUB NEWS http://www.sjrm-medical.com/ SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT ------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ ----- SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。 ・「院内回覧用イラストニュース」は、 5/17に開催された「医療が変わる！医療安全全国 共同行動”いのちをまもるパートナーズ” の参加登録呼びかけです。 ・シリーズ「好取組事例」は、「Ai」をいち早く導入することを決定し、その進め方を規定と して起案した社会福祉法人 恩賜財団 大阪府済生会泉尾病院をご紹介します。 ・お役立ちホームページでは、5月17日に開催された医療の質・安全学会による「医療 安全全国共同行動」に関する資料を紹介しています。詳しくは⑬をご覧ください。 また、当日の様子は、イラストニュースでもまとめてお届けしておりますので、併せて ご覧ください。⑩厚生労働省では、5月21日「医療の安全の確保に向けた医療事故 による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案－第三次試案－」に対す る意見の中間報告、5/22 医薬品・医療機器等安全性情報246号が要チェックです。 ------------------------------------------------------------------- ■CONTENTS■ 1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト （１）院内回覧用イラストニュース（１件） ★ （２）シリーズ：「好取組事例－社会福祉法人 恩賜財団 大阪府済生会泉尾病院」 ★ 2.お役立ちホームページ （１６件） ・セミナー・イベント情報 ６件 ・マニュアル・読み物・教材 ２件 ・感染症関連 １件 ・その他 ７件 3.今週の医療事故ニュース （２９件） ★ ・医療事故・紛争等 ９件 ・その他の事故、リスク １件 ・感染症関連 １件 ・産科・救急医療/医師・看護師不足 ３件 ・医療制度/診療報酬改定 ３件 ・死因究明制度 １件 ・その他 １１件 4.今週のJapan Medicine （７件） ★ 5. SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース （１）第172号をＷＥＢサイトにアップしました。 （２）【好取組事例紹介】サイトにアップしました。 （３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。 ------------------------------------------------------------------- ■ 本 文 ■ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■１■ 医療安全管理活動に役立つツール・テキスト ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１）院内回覧用イラストニュース 院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全 に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。 院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。 ・医療安全全国共同行動 →5/17都内で、医療安全の推進により1万人以上の入院死亡者数の減少を 目標に掲げた「医療安全全国共同行動”いのちを守るパートナーズキャンペ ーン”のキック・オフ・フォーラムが開催された。このキャンペーンでは8つの行 動目標を設定し、この目標に向かってチャレンジする病院の参加登録を呼び かけている。参加病院に対しては、さまざまなサポートツールやキットを用意 しているということだ。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080523i.pdf
------------------------------------------------------------------- （２）シリーズ： ・「好取組事例－社会福祉法人 恩賜財団 大阪府済生会泉尾病院 Ai規定（案）－ 」 →CT(コンピュータ断層撮影)などを利用した「Ai」と呼ばれる死因究明の方法が 注目されています。「Ai」をいち早く導入することを決定し、「Aiに関する規定（案）」 を起案した社会福祉法人 恩賜財団 大阪府済生会泉尾病院の規定案をご 紹介します。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0805izuo/080523k.pdf
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■２■ お役立ちホームページ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ■セミナー・イベント情報■ ①新社会システム総合研究所 「院内暴力にどう対処すべきか－未然に防ぐアプローチから安全管理体制の整 備まで－」開催案内 ・日程：7月12日(土) ・場所：虎ノ門パストラル ・受講費：29,800円 【講義内容】 ○「なぜ、院内暴力対策が必要なのか」（社団法人日本看護協会 常任理事 小 川忍氏） ○「患者はなぜ怒る！！クレーム・暴力の対応」（元警視庁捜査一課管理官 学校 法人慈恵大学総務部 渉外室長 横内昭光氏） ○「医療機関での暴言・暴力対策の構築」（北里大学 医学部 衛生学・公衆衛生 学 助教授 和田耕治氏） ▼詳しくはこちら▼ http://www.ssk21.co.jp/seminar/S_08198.html ②全国自治体病院協議会 「看護師研修会」開催案内 →患者中心の医療や看護を適切に提供するために必要な知識・理論を深め、看 護実践能力を高めることを目的とした研修会。 ・日程：7月10日（木)、11日（金） ・場所：ベルサール九段 ３階ホール ・定員：280名 ・経費：10,000円 ・申込締切：6月16日（月） 【プログラム】 ○10日：「何故いま感染看護か？看護師が行う感染管理」（東京都立広尾病院 感染管理認定看護師 桃井裕子氏） ○10日：「リスクマネジメントの実際」（武蔵野赤十字病院 医療安全推進室専任 リスクマネージャー 杉山良子氏） 他 ▼詳しくはこちら▼ http://www.jmha.or.jp/dsp/kensyu/detail.php ③香川県看護協会 「医療安全とヒューマンエラー 職員研修の実際」開催案内 →医療安全管理者に必要な基本的事項を学び、実践能力を身につけることを目 的とした研修会。 ・日程：8月17日（日） ・場所：香川県看護協会 ・定員：60名 ・受講料：会員 3,000円 ・申込期間：5月24日（土）～6月7日（土） ・講師：東京海上日動メディカルサービス リスクマネジメント室 山内桂子氏 【主な内容】 ○医療安全とヒューマンエラー ○安全管理者の継続的学習 他 ▼詳しくはこちら▼ http://www.kagawa-kango.or.jp/kyoiku/20/2-3.pdf ④神奈川県看護協会 「ヒューマンファクターとヒューマンエラー～事例分析の基本的な考え方～」開催案内 →ヒューマンエラー防止に関する医療安全技術を効果的に実践する知識を学ぶ ことを目的とした研修会。 ・日程：9月19日(金) ・場所：神奈川県ナースセンター研修室（神奈川県総合医療会館５階） ・定員：80名 ・受講料：3,000円 ・申込期間：6月1日（日）～7日（土） ・講師（予定）：財団法人 電力中央研究所 社会経済研究所ヒューマンファクター 研究センター 上席研究員 佐相邦英氏 【内容】 ○ヒューマンエラーの基礎知識 ○事故等事例の分析方法・演習 ▼詳しくはこちら▼ http://www.kana-kango.or.jp/kensyu/kyouiku/index.htm ⑤富山県看護協会 「医療安全対策Ⅰ」開催案内 →医療安全技術を効果的に実践する知識を修得することを目的とした研修会。 ・日程・場所：8月7日(木)－富山国際会議場もしくは19日(火)－サンフォルテ ・定員：各100名 ・受講料：会員 1,000円、非会員 2,000円 ・申込締切：6月15日（日） ・テーマ：新人のための医療安全 ・講師：厚生連高岡病院 リスクマネージャー 田中澄子氏、富山県高志リハビリ テーション病院 部長 木倉敏彦氏 【主な内容】 ○医療機関におけるリスクマネジメントの実際 ○薬物療法における医療事故防止 ▼詳しくはこちら▼ http://www.toyama-kango.or.jp/member/index.html ⑥秋田県看護協会 「医療安全に関する研修会『医療安全と新人教育』」開催案内 →医療案善における新人教育のあり方を学ぶことを目的とした研修会。 ・日程：10月24日（金） ・場所：総合保健センター大会議室 ・定員：150名 ※受講料無料 ・申込締切：7月1日(火） ・講師：神奈川県看護協会医療安全対策室 安井はるみ氏 ▼詳しくはこちら▼ http://www.akita-kango.or.jp/kyouiku/img/h20_kyouikukeikaku.pdf ■マニュアル・読み物・教材■ ⑦Nikkei Medical ONLINE（臨床医のための情報誌） →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。 医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。 下には、その他個別記事の紹介をしています。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp ・5/19 「血液製剤の不活化技術の導入に向けて」 →日本の輸血用血液製剤の品質・安全性の問題、供給量の問題と、不活化技 術の導入について、信州大学先端細胞治療センターの下平滋隆氏が意見を 述べています。 ▼詳しくはこちら▼ http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200805/506525.html ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検 索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp（医療の質・安全） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp（リスクマネジメント） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp（医事紛争） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp（医療事故） ⑧医学書院「週刊医学界新聞」 ・5/19 第2781号 →先週は下記のような情報がアップされました。 ◇第６０回日本産科婦人科学会開催 ◇〔連載〕 続 アメリカ医療の光と影 (127) 緊急論考「小さな政府」が亡ぼす日 本の医療(8) ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内 ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do ■感染症関連■ ⑨国立感染症研究所「感染症情報センター」 ・病原体情報 月報(5月号)［IASR］ →特集【腸管出血性大腸菌感染症 2008年4月現在】がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://idsc.nih.go.jp/iasr/29/339/tpc339-j.html ■その他■ ⑩厚生労働省 ・5/21 閣議後記者会見概要 →5月20日（火）に行われた記者会見での記者と大臣の医師確保対策や医療 事故被害者のネットでの中傷等に関するやりとりの様子がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/kaiken/daijin/2008/05/k0520.html ・5/21 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止 等の在り方に関する試案－第三次試案－」に対する意見について（中間ま とめ） →4月3日に公表された「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原 因究明・再発防止等の在り方に関する試案－第三次試案－」に対する意見 の中間報告がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/kentou/iken-matome080516.html ・5/22 「安心と希望の医療確保ビジョン」第８回会議 →5月14日に行われた上記の会議の配布資料がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/05/s0514-2.html ・5/22 医薬品・医療機器等安全性情報246号 →[使用上の注意の改訂について（その１９６）]として「酢酸デスモプレシン（夜 尿症の効能を有する製剤）」「薬剤溶出型冠動脈ステント」等が掲載されて います。 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/246.pdf ⑪医療の質・安全学会 ・医療安全全国共同行動の8つの行動目標掲載 →「危険薬の誤投与防止」「周術期肺塞栓症の予防」等の8つの行動目標と推奨 する対策についての資料が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://kyodokodo.jp/index_b.html ・医療安全全国共同行動の概要 →5月17日に開催されたキックオフ・フォーラムの資料がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://kyodokodo.jp/doc/080519_gaiyou.pdf ・ご挨拶とメッセージ掲載 →米国医療の質改善研究所ＣＥＯのＤ．バーウイック氏による「“10万人の命を救 え”キャンペーンからのビデオメッセージ」と九州大学大学院医学研究院の鮎澤 純子氏による「成果を上げていこう！ そして成果を示していこう！（医療の質・ 安全学会誌 Vol.3 no.1）」等がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://kyodokodo.jp/aisatsu.html（ご挨拶） http://kyodokodo.jp/message.html（メッセージ） ⑫診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業 ・第16回運営委員会議事概要（平成20年2月5日）掲載 →2月5日（火）に行われた第16回運営委員会の議事概要（案）がご覧いただけ ます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.med-model.jp/download/summary16.pdf ・第17回運営委員会議事 資料一式（平成20年4月22日）掲載 →4月22日（火）に行われた第17回運営委員会の議事次第（案）がご覧いただけ ます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.med-model.jp/download/proceedings17.pdf ⑬日本輸血・細胞治療学会 ・輸血業務に関する総合的アンケート調査（平成16年度～19年度）輸血前後の 感染症検査関係の結果集計 →輸血前後の感染症検査、輸血前検体保存などについて行われたアンケートの 結果が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.yuketsu.gr.jp/jittai/2008infectious.pdf ⑭全国自治体病院協議会 「ヘパリンナトリウム製剤の自主回収中止に伴う医療関係者への情報提供等に ついて」 →医薬食品局安全対策課、監視指導・麻薬対策課より情報提供された上記の通 知がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.jmha.or.jp/ ⑮日本医師会 ・「約8割の都道府県医師会が本試案に基づく死因究明制度創設に賛意」 →4月24日に開催された「厚生労働省第三次試案」に関する都道府県医師会担 当理事連絡協議会において報告された事前アンケート結果の詳細が掲載され ています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.med.or.jp/nichinews/n200520a.html ・「第5次医療法改正における勤務医の課題」 →勤務医委員会が取りまとめた諮問「第5次医療法改正における勤務医の課題」 に対する答申の概要が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.med.or.jp/nichinews/n200520k.html ⑯Minds ・『肺がん検診』のトピックス公開 →「肺がん検診：最新のエビデンス」がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx?TPNUM=T0002133 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■３■ 今週の医療事故ニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。 プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への メール転送はなさらないでください。（情報提供：株式会社共同通信 複製、転載禁止） ★ＷＥＢ版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。 ■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル ▼医療事故・紛争等▼ 【医療機関事故】 20080516-2 弁護側あらためて無罪主張 福島の産科医公判、結審へ 20080519-9 量５倍の2種混合を誤接種 千葉・佐倉で１１歳男児に 20080519-10 医療ミス訴訟で賠償減額 死亡との因果関係認めず 20080519-12 産科医に８月２０日判決 帝王切開死亡の公判結審 20080520-3 腹部にチューブ置き忘れ 鳥取県立中央病院 20080520-4 １４年間ガーゼを体内に放置 癒着し卵巣も切除、岐阜 20080521-3 出産時の過失で４歳児死亡 福島県立医大に賠償命令 20080521-5 手術事故、２０００万で和解 大阪の箕面市立病院 【福祉施設事故】 20080521-1 誤投薬後に入所者死亡 長崎の身体障害者施設で ▼その他の事故、リスク▼ 20080516-1 元内科医長の控訴棄却 病院薬物混入で大阪高裁 ▼感染症関連▼ 20080521-6 新型インフル想定し訓練 消防庁、自治体と連携し ▼産科・救急医療／医師・看護師不足▼ 20080515-2 医師数増へ数値目標設定 産科、小児科不足で舛添氏 20080519-3 救急受診は３１５０円を 徳島赤十字、患者４割減 20080520-2 救急病院の輪番制導入へ 大阪府、１２月から実施 ▼医療制度／診療報酬改定▼ 20080516-6 移植法早期改正へ議連 20080516-8 介護士受け入れ協定承認 今夏来日で最終調整 インドネシアＥＰＡ 20080519-4 まず抑制ありきから脱却を 国の計画、早くもつまずき 「療養病床削減」 ▼死因究明制度▼ 20080515-1 医療事故調の早期創設を 遺族団体が厚労省に要望 ▼その他▼ 20080515-4 救済法成立後の提訴で和解 薬害肝炎、福岡で全国初 20080516-4 ４４都道府県で３６％削減へ 療養病床、２１万床は存続 20080516-5 調査票回収は全体の２割 肝炎患者リスト放置問題で 20080516-7 肝炎検証委の初会合は２３日 来年３月までに最終報告 20080519-1 ネットで横行、患者中傷 医療事故被害者が標的に 遺族ら実態把握や対策検討 悪質事例は刑事告訴も 20080519-2 後絶たぬ悪質な書き込み 遺族は医師に疑いの目 20080519-5 医療事故防止でスクラム 入院死亡１万人減目指す 20080519-6 遠隔医療に携帯電話認証 旭川医科大とソフトバンク 20080520-5 病気腎移植あらためて批判 死体からの提供増をと学会 20080521-2 京大病院が肺移植再開へ ０６年死亡事故で自粛 20080521-4 東京地裁で新たに１人和解 薬害肝炎訴訟 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■４■ 今週のJapan Medicine ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事 をピックアップしてお送りいたします。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080523jm.pdf プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外 へのメール転送はなさらないでください。 （情報提供：株式会社じほう 複製、転載禁止） ■今週のJapan Medicine タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル 20080516 日病協 第３次試案、目的は賛同ながら個別事項は支持できず 施行後３年以内の見直し規定も要望 20080516 神戸市医師会と市が合意 特定健診契約、賠償責任は市国保に 20080519 第108回日本外科学会定期学術集会 特別企画３「医療事故当事者は何を望み、外科医はそれにどう応えるか」 医療事故被害者家族が講演 医療安全調査委の創設を切望 20080521 千葉大病院・Ａｉセンター Ａｉは医療における「ボイスレコーダー」 承諾得やすく、院内死亡の半数に施行 20080521 日病協、日医などが呼びかけ 医療安全全国共同行動がスタート 19日から登録開始 3000施設以上の参加目指す 20080521 Report：大野病院産婦人科医公判が結審 弁護側が最終弁論で改めて「無罪」主張 判決は８月20日 20080521 厚労省・第３次試案で各学会が賛否 内科系13学会が調査委員会設置に支持を回答 内科学会の呼び掛けに、内科領域まとまる ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■５■ SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１）5/16 第172号ＷＥＢサイトにアップしました。 http://www.sjrm-medical.com/mc/172.html （２）【好取組事例紹介】サイトにアップしました。 「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から低酸素性脳症となって死亡した事例」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0804/ （３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ 第１位 判例から学ぼう（HTML版） 「弁護士からみた看護記録【前編】」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/index.html 第２位 専門家コラム 「医療事故・医事紛争対応に関するＱ＆Ａ」-24- http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/QA/080328s.pdf 第３位 院内回覧用イラストニュース 「院内暴力 警察への届け出は５．８％のみ」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080509i.pdf 第４位 判例から学ぼう（HTML版） 「医療事故を裁判所はどのように判断するのか」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0705/index.html 第５位 好取組事例紹介 「熊本市立熊本市民病院『医療安全管理者１年目の取り 組み』 -3-」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0804kumamoto/080425k.pdf （４）【専門家コラム】「医療事故・医療紛争対応に関するＱ＆Ａ」HTML版アップしました。 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/list11.html ------------------------------------------------------------ □人事異動等による登録メンバー・アドレス等の変更は、下記ＵＲＬより フォームにご入力いただき、ご連絡ください。 ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/3 ------------------------------------------------------------ □会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合は、こちらからお問合せください。 ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/7 ------------------------------------------------------------ □その他お問合せはこちらから ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/2 ------------------------------------------------------------ (株)損保ジャパン・リスクマネジメント 医療リスクマネジメント事業部 ＳＪＲM MEDICAL CLUB 事務局 〒160-0023 東京都新宿区西新宿１－２４－１ エステック情報ビル TEL 03-3349-3501 FAX 03-3348-3267 http://www.sjrm-medical.com/ ------------------------------------------------------------ Copyright(c)2008 SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT INC.All rights reserved.
