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2008/05/19

第172号

172号 2008. 5. 16 --------------------------------------------------
  

             
SJRM MEDICAL CLUB NEWS   
                http://www.sjrm-medical.com/
   
      
                            SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT
------------------------------------------- 
http://www.sjrm.co.jp/ -----

SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。

  ・「院内回覧用イラストニュース」は、このほど厚労省研究班が発表した「食品による『のど
  詰め』事故調査結果に関する情報提供」です。

  ・シリーズ「医療安全に関する情報窓口」は、4月に一般公開された「医療安全推進者
  ネットワーク」(Medsafe net.)です。
 
  ・「判例から学ぼう」では、第169号(4/18)より配信しております「急性喉頭蓋炎に罹患
   した患者が窒息から低酸素性脳症となって死亡した事例」の最終回です。
    今週は、「判例からの学びシート」をお届けします。

  ・お役立ちホームページには、日本医療機能評価機構より出された医療安全情報No.18
   を掲載しています。詳しくはLをご覧ください。 また、院内回覧用イラストニュースで取り
  上げた「食品による窒息事故に関する研究結果等について」のURLはI厚生労働省
  よりご覧ください。

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■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
  (1)院内回覧用イラストニュース(1件) ★
  (2)シリーズ:「医療安全に関する情報窓口」第12回 ★
2.判例から学ぼう:「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から低酸素性脳症となって
             死亡した事例」 ★ 
3.お役立ちホームページ (18件)    
  ・セミナー・イベント情報 6件
  ・マニュアル・読み物・教材 2件
  ・感染症関連 1件
  ・その他 9件
4.今週の医療事故ニュース (23件) ★
  ・医療事故・紛争等 6件
  ・その他の事故、リスク 8件
  ・産科・救急医療/医師・看護師不足 1件
  ・その他 8件
5.今週のJapan Medicine (3件) ★
6. SJRM MEDICAL CLUB WEBサイトニュース
  (1)第171号をWEBサイトにアップしました。
  (2)先週のアクセスランキングTOP5
★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。
    
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  ■ 本  文 ■
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■1■        医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  (1)院内回覧用イラストニュース
   院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
   に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
   院内LANや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

   食物による気道閉塞が原因で死亡する事例は近年4000例を超え、増加傾向に
   あります。厚生労働省の研究班によると、もち、ご飯、パンなどの
穀類が窒息の
   原因となるケースが半数を占めていることが明らかになり、「特別なものでなく
   ふだんよく食べているものでも注意が必要」と呼びかけています。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080516i.pdf

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   (2)シリーズ:
     ・「医療安全に関する情報窓口」第12回

   今回は「医療安全推進者ネットワーク」をご紹介します。各専門家へのインタ
    ビュー、注目すべき社会動向、システム、商品を取材したものなどの情報が
   ご覧いただけます。

           ------- ------- --------
    医療安全に関する情報は、ここ数年ずいぶん充実してきたように思います。
    「医療安全」とインターネットで検索すれば、それこそ、何日かかっても読み
    きれないほどの情報が入手できます。情報過多の状況といってもいいかも
    しれません。そんな中から忙しい皆さんのお役に立つと思われるサイトをご
    紹介しております。 (「シリーズ開始にあたって」より) 
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/madoguchi/080516s.pdf

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■2■                判例から学ぼう
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  「判例から学ぼう」と題して、最近の判例等をご紹介いたします。

  先月より、「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から低酸素性脳症となって死亡
  した事例」(平成17年3月9日福島地方裁判所いわき支部)を4回シリーズでお
  届けしております。
  第4回目の今週は、検討用シート・研修ツール類としてご活用いただける「判例から
  の学びシート」をお届けします。
''★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
''http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0804/080516hmanabi.pdf

  本シリーズ第1回目から第3回目は下記URLよりご覧下さい。
  ・第1回目

   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0804/080418hgaiyo.pdf
  ・第2回目
  http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0804/080425hgaiyo.pdf
  ・第3回目
   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0804/080509hdigest.pdf
 

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■3■               お役立ちホームページ
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  ■セミナー・イベント情報■

 @全国自治体病院協議会
   「放射線部会総会研修会」開催案内
    →会員病院の放射線部門の職員向け研修会です。当社の主任コンサルタントの
     泉泰子も講師として参加いたします。
    ・日程:7月5日(土)       
    ・場所:弘済会館
    ・定員:110名        
    ・経費:7,000円
    ・申込締切:6月2日(月)                            
   【プログラム】
    ○「自治体病院における放射線部門の役割(仮題)」(社団法人 全国自治体病
      院協議会会長)
    ○「放射線診療における医療安全の基礎と実践」((株)損保ジャパン・リスクマ
      ネジメント 医療リスクマネジメント事業部 主任コンサルタント 泉泰子) 他     
      ▼詳しくはこちら▼    
    
http://www.jmha.or.jp/dsp/kensyu/kensyu.php

 A医療制度研究会
    「日本麻酔科学会主催の第2回市民公開シンポジウム」開催案内
    ・日程:6月14日(土)  
    ・場所:パシフィコ横浜 会議センター5F 第14会場 シアター ※参加費無料     
    ・テーマ:良質な医療を提供する体制の確立と維持                   
    ・司会:帝京大学 森田茂穂氏、自治医科大学 瀬尾憲正氏
   【演者(予定)】
    ○厚生労働省 大臣官房参事官 岡本浩二氏 
    ○医療問題弁護団 弁護士 安原幸彦氏
    ○日本産婦人科学会理事 岡井崇氏 
    ○日本麻酔科学会ワーキンググループ 阪井裕一氏 他          
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://www.iryoseido.com/jimukyoku/200805080428.html
    
 B福島県看護協会
   「医療安全管理者フォローアップ研修」開催案内
    ・日程:7月22日(火)、23日(水)
    ・場所:福島県総合社会福祉センター
    ・定員:80名 
    ・受講料:会員 6,300円、非会員 25,200円 
    ・申込期間:5月19日(月)〜23日(金)
   【主な内容】
    ○インシデントレポートの分析方法 
    ○改善のポイント  
    ○演習
      ▼詳しくはこちら▼
     
http://www.fna.or.jp/kyoiku/kyoiku-f.html        

 C香川県看護協会
   「医療事故情報の活用と分析」開催案内
    →医療安全管理者に必要な基本的事項を学び、実践能力を身につけることを目
     的とした研修会。    
    ・日程:9月13日(土)   
    ・場所:香川県看護協会
    ・定員:60名 
    ・受講料:会員 3,000円                    
    ・申込期間:5月24日(土)〜6月7日(土)
    ・講師:滋賀医科大学医学部附属病院 医療安全管理部 リスクマネージャー 
        坂口美佐氏   
   【主な内容】
    ○医療事故分析の考え方                       
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://www.kagawa-kango.or.jp/kyoiku/20/2-3.pdf
 
 D徳島県看護協会
   「新人ナースのための転倒、転落の防止対策」開催案内
    ・日程:7月5日(土)      
    ・場所:徳島県看護会館
    ・定員:50名   
    ・受講料:2,500円  
    ・申込期間:5月20日(火)〜6月5日(木)
    ・講師:武蔵野赤十字病院 医療安全推進室専従リスクマネージャー・看護師長 
        杉山良子氏
   【プログラム】      
    ○転倒・転落事故の考え方
    ○転倒・転落患者のハイリスク要因   
    ○転倒・転落患者アセスメントのポイント
    ○危険予測についての演習(KYT のグループ演習)
    ○転倒・転落防止対策の実際(グループ演習)     
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://www.toku-na.jp/annai/pdf/20kensyu1_3.pdf

 E神奈川県看護協会
  「感染対策の基礎」開催案内
    →感染症の基礎的な考え・医療機器の洗浄・消毒・滅菌について・ケアと感染防  
     止について講義と感染予防の基礎的手技を学ぶことを目的とした研修会。
    ・日程:7月10日(木) 
    ・場所:神奈川県ナースセンター研修室 ※受講料無料 
    ・定員:50名       
    ・申込締切:6月19日(木)  
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://www.kana-kango.or.jp/studyview/shousai.cgi kanricd=00093 

 ■マニュアル・読み物・教材■    

 FNikkei Medical ONLINE(臨床医のための情報誌)
    →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
     医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
     下には、その他個別記事の紹介をしています。 
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
    ・5/12 「新型インフルエンザ 今できる対策がもっとあるはずです。」       
      →鈴木寛参議院議員による、新型インフルエンザに対する日本での対策の現
       状についてが掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200805/506435.html
    ・5/13 「地域に流れる自院の悪いうわさ 放っておいてもよいものか?」       
      →通院中の患者から、近所で自院の悪いうわさが流れている、と聞いた医師
       による対処法についての質問への回答が掲載されています。            
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/200805/506456.html
    ・5/13 「『言いたいのに言えない』患者・家族の本音を“仲介”する」 
      →新葛飾病院で患者・家族と医療者との間にたち仲介役として活躍するセーフ
       ティーマネージャー豊田郁子氏へのインタビューの様子が掲載されています。    
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t004/200805/506418.html
    ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
      索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp(医療の質・安全)
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp(リスクマネジメント)
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp(医事紛争)
    
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp(医療事故)
      
 G医学書院「週刊医学界新聞」                   
    ・5/12 第2780号  
     →先週は下記のような情報がアップされました。
     ◇〔寄稿〕 マッチングと医師不足,米国そして日本(本田仁)  
     ◇〔連載〕 レジデントのための日々の疑問に答える感染症入門セミナー (2)
           病棟での発熱へのアプローチ(1) 
     ◇〔連載〕 レジデントのための栄養塾 (10) 腎疾患症例に対する栄養管理
     ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内                      
      ▼詳しくはこちら▼  ▽更新情報です▽
     http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do

 ■感染症関連■     

 H国立感染症研究所「感染症情報センター」
   ・速報[感染症流行予測調査]
    →ポリオ、日本脳炎、風疹、麻疹についての2007年度感受性調査速報が掲載
     されています。  
      ▼詳しくはこちら▼
    
http://idsc.nih.go.jp/yosoku/index.html
   ・病原体情報 [IASR]
    →インフルエンザA/H1N1オセルタミビル耐性株H275Yの国内発生状況の第1
     報が掲載されています。  
      ▼詳しくはこちら▼
    
http://idsc.nih.go.jp/iasr/rapid/pr3403.html
   ・病原体情報 [IASR]
    →2008年5月8日現在の麻疹ウイルス分離・検出状況が掲載されています。       
      ▼詳しくはこちら▼
    
http://idsc.nih.go.jp/iasr/measles.html

 ■その他■

 I厚生労働省
   ・5/8 食品による窒息事故に関する研究結果等について             
      →昨年7月に独立行政法人国民生活センターより行政的対応の要望があっ
       た「ミニカップタイプのこんにゃく入りゼリーによる事故防止について」を受け
       て行われた特別研究「食品による窒息の現状把握と原因分析」の結果報
       告が掲載されています。今週号の院内回覧用イラストニュースでも取り上
       げています。あわせてご覧下さい。     
      ▼詳しくはこちら▼   ★要チェックです★
    
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/chissoku/index.html  
     http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/chissoku/houdou.html
        (報道発表資料) 
   ・5/9 「安心と希望の医療確保ビジョン」第6回会議             
      →4月8日(火)に開催された会議での「青森県下北圏域における地域医療に
       関する取り組み」が掲載されています。     
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/04/dl/s0408-7b.pdf 
   ・5/9 野生の白鳥からのH5N1亜型インフルエンザウイルスの検出について
        (注意喚起)        
      ▼詳しくはこちら▼  
    
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/04/h0429-1.html  
   ・5/9 病院におけるIT導入に関する評価系(平成20年3月)                 
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/03/dl/s0301-6a.pdf  
   ・5/12 第5回新型インフルエンザ専門家会議                 
      →「新型インフルエンザ対策ガイドライン(フェーズ4以降)(案)について」を議
       題とした会議の資料がご覧いただけます。          
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/03/s0314-21.html
   ・5/12 医薬品安全使用実践推進検討会(第2回)                
      →「医薬品安全性情報活用実践事例の収集報告書について」を議事とした上
       記の検討会の配布資料がご覧いただけます。          
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/05/s0512-6.html
   ・5/15 パブリックコメント募集
         「『感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規
         則』及び『結核医療の基準』の改正」に関する意見の募集について                  
      →結核性疾患に対して行う医療について、最新の知見や結核医療を取り巻く
       状況の変化に鑑み、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関
       する法律施行規則」及び「結核医療の基準」の内容を改正するにあたって
       の意見募集がされています。  
       ※締切:6月13日(金)         
      ▼詳しくはこちら▼  
http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public CLASSNAME=Pcm1010&BID=495080022&OBJCD=&GROUP=

        
 JWAM NET
     ・第2回医薬品安全使用実践推進検討会資料(平成20年5月12日開催) 
    →医薬品安全性情報活用実践事例の収集報告書について等を議題とした会議
     の資料が掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼     
 
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/8519568E9F4C63264925744A000323B6 OpenDocument

  
 K医薬品医療機器総合機構
    ・医療機器の不具合評価体制の構築のための試行調査     
    →「冠動脈ステントに関する調査研究」についての情報提供が開始されました。
      ▼詳しくはこちら▼
     http://www.info.pmda.go.jp/kyoten_kiki/jyouhou_kiki.html  

 L日本医療機能評価機構
    ・医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.18      
    →[処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い]に関する情報。         
      ▼詳しくはこちら▼
★要チェックです★
     http://www.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_18.pdf
  
 M東京都医療安全管理体制支援事業
   ・5月9日現在のニュースが掲載されています。
    →「医薬品回収情報----ミニヘパ注5000単位/10mL (4月30日)」「医療機器
     回収情報----バラスPTCAバルーンカテーテル・ポリエステルエラストマーシ
     リーズ(4月30日)」等が掲載されています。            
      ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ 
     http://www.tmsia.org/index.html
  
  
 NMinds
   ・『前立腺癌』『糖尿病』の“Minds (マインズ) アブストラクト (英文文献の抄訳)”暫
   定版公開
    →Minds PLUS/医療提供者向けコンテンツとして、前立腺癌(暫定版新規公開:21
     件)、糖尿病(暫定版追加公開:45件)が公開されました。  
      ▼詳しくはこちら▼ 
     http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx TPNUM=T0002131    
  
 O全国自治体病院協議会
   「ヘパリンナトリウム製剤等の安全性に関する情報の収集・提供について」
    →医薬食品局安全対策課、監視指導・麻薬対策課より周知依頼された上記の通
     知がご覧いただけます。
      ▼詳しくはこちら▼   
     http://www.jmha.or.jp/  
  
 P医療事故情報センター
    医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り
    方に関する試案−第三次試案−」に対する意見について
    →5月8日に厚生労働省医政局総務課医療安全推進室宛てに出された第三次
     試案への意見書がご覧いただけます。                            
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www3.ocn.ne.jp/~mmic/055ikennsyo.htm   
  
 Q日本看護協会
    「医療事故による死亡の原因究明・再発防止等のあり方に関する厚生労働省第
    三次試案への日本看護協会の見解」                         
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.nurse.or.jp/home/opinion/newsrelease/2008pdf/20080513.pdf 

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■4■             今週の医療事故ニュース
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  毎週1回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
  プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
  なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
  メール転送はなさらないでください。(情報提供:株式会社共同通信 複製、転載禁止)
    ★WEB版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。

■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■
  西暦日付  タイトル
▼医療事故・紛争等▼

20080508-4  肺に栄養剤チューブ挿入 長崎大病院が治療ミス
20080512-1  脳炎誤診、2審も原告勝訴 中津川市に賠償命令
20080512-2  厚生連に約8160万円賠償命令 医療過誤訴訟で福島地裁
20080514-1  医療事故で意識不明 大津市が約4700万賠償へ
20080514-2  市が500万円支払いで和解 米沢、心臓手術の男性に
20080514-7  男性医師を書類送検 適切な検査せず女性死亡
▼その他の事故、リスク▼
20080508-2  無免許研修医を書類送検 10か月で約600人診療
20080508-5  病院で睡眠導入剤盗む 准看護師、容疑で逮捕
20080509-7  停職処分取り消し求め提訴 医療ミス問題で山形大教授
20080512-3  偽看護師14年「夢だった」 容疑の49歳女を逮捕 千葉、偽造免許証で採用
20080513-6  患者の入院費約22万円紛失 神奈川の県立病院
20080514-4  不眠症治療薬を不正入手 仙台医療センターの看護師
20080514-5  主治医脅迫容疑で組長逮捕
20080514-6  被ばくさせた元助教起訴 放射性物質を研究室に散布
▼産科・救急医療/医師・看護師不足▼
20080514-9  周産期施設がオープンへ 妊婦死産受け、奈良県
▼その他▼
20080509-1  予防接種後遺症で賠償命令 東京都と国立市に約3080万円
20080509-2  フィブリン糊新たに4カ所
20080512-6  ずさん処理、6年前から 神戸大の実験菌問題
20080512-9  窒息の原因、半数が穀類 厚労省がのど詰め事故調査
20080513-3  病気腎移植、容認の見解案 超党派議員が条件付きで
20080513-4  識者談話 妥当性は認められない 
20080514-3  薬害肝炎、国が棄却求める 先天性疾病の女性の訴訟で
20080514-8  「病気腎、保険適用を」 容認見解受け支援団体

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■5■             今週のJapan Medicine
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  毎週1回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
  をピックアップしてお送りいたします。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080516jm.pdf

  プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
  なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外
  へのメール転送はなさらないでください。
   (情報提供:株式会社じほう 複製、転載禁止)

■今週のJapan Medicine タイトル一覧■
西暦日付   タイトル
20080509  日本産科婦人科学会 第3次試案に条件付き支持を表明

         刑事訴追への免責要望は今後も堅持
20080509  死因究明制度3次試案に関係省庁が合意 法務省、警察庁参考人も明言
20080514  大阪府医師会 初めての診療所インシデント報告調査分析
        
地域全体での医療安全対策の必要示す

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