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2008/05/09

第171号

  第171号  2008. 5. 9   --------------------------------------------------


              SJRM MEDICAL CLUB NEWS   
                 http://www.sjrm-medical.com/   

                              SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT
------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ -----

SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。
5月12日は「看護の日」です。http://www.nurse.or.jp/home/event/simin/index.html
この日の前後には、各看護協会主催の様々なイベントが開催されます。
日が延び、温かさが増して、外出するのに心地良い季節になってきましたので、
興味のある方は、散歩がてらにちょっとイベント会場を覗いてみてはいかがでしょうか。
さて、今週の見どころは・・・

・「院内回覧用イラストニュース」は、 先ごろ全日病から公表された院内暴力に関する調査
 結果に関する情報提供です。 

・シリーズ「ヒヤリ・ハット事例を活かす」では、人工呼吸器を取り上げました。

・「判例から学ぼう」では、先週より「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から低酸素性
 脳症となって死亡した事例」をお届けしております。今回は、院内研修会等でご活用 
 いただけるダイジェスト版です。 

・お役立ちホームページでは、下記のような情報を「要チェック」としてご案内しています。 
 @医療の質・安全学会 「医療安全全国共同行動キックオフ・フォーラム」、 
 C「医療機器安全基礎講習会」、JDVD「輸血医療への招待」完成のお知らせ   
 N重篤副作用疾患別対応マニュアル「悪性症候群」「薬物性肝障害」「麻痺性イレウス」
 Q透析医療機関における医薬品・医療機器安全管理への対応マニュアル     

  -------------------------------------------------------------------
■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
  (1)院内回覧用イラストニュース(1件) ★
  (2)シリーズ:「ヒヤリ・ハット事例を活かす」第10回 ★
2.判例から学ぼう:「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から低酸素性脳症となって
           死亡した事例」 ★ 
3.お役立ちホームページ (19件)    
 ・セミナー・イベント情報 8件
 ・マニュアル・読み物・教材 3件
 ・感染症関連 1件
 ・その他 7件
4.今週の医療事故ニュース (31件) ★
 ・医療事故・紛争等 4件
 ・連載企画「医療漂流−萎縮の現場から」 6件
 ・その他の事故、リスク 4件
 ・感染症関連 1件
 ・医薬品・医療機器安全 1件
 ・終末期医療 1件
 ・産科・救急医療/医師・看護師不足 4件
 ・医療制度/診療報酬改定 6件
 ・その他 4件
5.今週のJapan Medicine (6件) ★
6. SJRM MEDICAL CLUB WEBサイトニュース
 (1)第170号をWEBサイトにアップしました。
 (2)先週のアクセスランキングTOP5
 ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。

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■ 本  文 ■
 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■1■        医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
   (1)院内回覧用イラストニュース
      院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
    に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
      院内LANや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。

      全日本病院協会による「院内暴力など院内リスク管理体制に関する医療機関実態
   調査」の結果、警察への届け出は全体の5.8%にとどまり、院内暴力のほとんどが
   病院内で対処されていたことが明らかになっています。対策の参考例もご覧いただ
   けます。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080509i.pdf

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  (2)シリーズ:
   「ヒヤリ・ハット事例を活かす」第10回
   毎月1回、「ヒヤリ・ハット事例を活かす」を連載しております。

   他院で発生したヒヤリ・ハット事例から、みなさんの施設でも何か学べることは
   ないか、具体的な活動に結びつくような問題提起をしたいと思います。
   今月は、「人工呼吸器のアラームに関する事例」です。人工呼吸器のような
   アラームは、忙しい病棟などで頻繁に鳴っていると、「また、鳴っているな。きっと
   いつもの原因だろう」「何のアラームが鳴ったかわかりにくいな」などと、ついつい
   原因を追究せずに対応してしまい、思わぬ事故を引き起こしてしまいます。
   また、人工呼吸器のアラームには難解なものも多くあります。
   そこで、アラームへの対応を容易にする方法を考えてみませんか?
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
""http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/0706hiyari/080509s.pdf

  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
  ■2■                判例から学ぼう
  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
   「判例から学ぼう」と題して、最近の判例等をご紹介いたします。

   今月と来月は、「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から低酸素性脳症となって
   死亡した事例」(平成17年3月9日福島地方裁判所いわき支部)を4回シリーズで
   お届けいたします。今週は判例ダイジェストです。  
   事例の経過、双方の主張、裁判所の判断をパワーポイントにまとめています。院内
   研修会等、プレゼンテーション資料としてご活用ください。 
''★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
''http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0804/080509hdigest.pdf

【今後の配信予定】  5/16 検討用シート・研修ツール類 

  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
  ■3■                お役立ちホームページ
  ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

■セミナー・イベント情報■

   @医療の質・安全学会
     「医療が変わる!医療安全全国共同行動キックオフ・フォーラム」開催案内
       ・日程:5月17日(土)         
       ・場所:経団連ホール(経団連会館14階) ※参加費無料                                 
      【プログラム】
       ○医療安全全国共同行動の提案 
       ○米国“10万人の命を救え”キャンペーンからのメッセージ     
       ○8つの行動目標について
        ▼詳しくはこちら▼      ★要チェックです★   
     http://qsh.jp/kyodokodo/080517forum.html

   A日本医療メディエーター協会
     「第1回国際連携講演会」開催案内
   →ペンシルバニア州医療事故責任制度改革のための調査研究責任者として、医
    療機関での初期対応へのメディエーション技法の導入を提言したCarol Liebman
    氏による講演会。
       ・日程:6月4日(水)    
       ・演題:「アメリカにおける医療メディエーションの展開」
       (コロンビア大学ロー・スクール教授 Carol Liebman氏)  
        ▼詳しくはこちら▼   
   http://www.jahm.org/kokusai.htm(講演会詳細)
   ※申込方法等の詳細が掲載されていないため、興味のある方は事務局へお
    問い合わせください。
   http://www.jahm.org/contact.htm(お問い合わせ)

   B医療制度研究会
   「勤務医の労働環境を考えるシンポジウム」開催案内
       ・日程:6月28日(土) 
       ・場所:東京医科歯科大学講堂            
       ・会費:100円                   
       ・司会:朝日新聞編集委員医療記者 田辺功氏
   【シンポジスト】
   ○城西大学経営学部准教授 伊関友伸氏
   ○資生堂副社長 元厚労省児童家庭局長 岩田喜美枝氏
   ○元都立府中病院院長 前村大成氏 
   ○前村大成氏 松村理司氏                       
      ▼詳しくはこちら▼  
      http://www.iryoseido.com/jimukyoku/200804161005.html
        
  C財団法人 医療機器センター
    「医療機器安全基礎講習会」開催案内
       ・日程・場所:7月6日(日)−名古屋、7月12日(土)−福岡、7月20日(土)−大阪
       ・受講料:10,000円 
       ・申込期間:各会場受講日の2週間前
       【プログラム】
       ○改正医療法の主旨(医療機器の保守点検・安全使用に関する体制を中心に)  
       ○安全の基礎とトラブル事例(医療機器を安全に扱うための電気・医療ガスの基  
    礎知識)
       ○循環器モニタのトラブル事例と対策
       ○輸液ポンプのトラブル事例と対策
       ○医療機器安全管理の実際   
      ▼詳しくはこちら▼    ★要チェックです★
     http://www.jaame.or.jp/koushuu/iryo/ir_me.html   

   D日本病院薬剤師会
   「平成20年度中小病院薬剤師実践セミナー」開催案内  
       ・日程:7月19日(土)   
       ・場所:薬業年金会館
       ・定員:160名   
       ・受講料:会員 10,500円、非会員 15,750円                    
       ・申込締切:6月6日(金)
       【プログラム】
       ○各施設の取り組み事例(座長 中小病院委員会 井上順博氏)  
       ○「お薬手帳活用の現状と問題点−有効な情報共有ツールとして−」
    (医療法人社団亮正会 総合高津中央病院 宮崎美子氏) 
       ○「薬薬連携の具体的な取り組みについて」
    (日本病院薬剤師会 常務理事 土屋文人氏) 他
      ▼詳しくはこちら▼  
     https://www.jshp.jp/cyusho/index2.php

   E岩手県看護協会
        「看護ケアと感染予防」開催案内
   →根拠に基づいた感染管理の基礎と最新の感染管理の動向を学び実践に活か  
    すことを目的とした研修会。
       ・日程:6月17日(火)       
       ・場所:岩手県看護研修センター
       ・定員:150名   
       ・申込期間:5月12日(月)〜16日(金)
      【主な内容】
   ○感染防止対策の動向       
   ○血流感染防止と看護ケア                  
   ○尿路感染防止と看護ケア     
   ○腸炎患者のアウトブレークへの対応 他                                    
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.iwate-kango.or.jp/kennsyuu12kango4-6.htm

   F秋田県看護協会
        「医療安全の考え方と看護テクニック」開催案内
   →臨床現場に潜む様々な危険因子を知り、その危険を回避する医療安全の考え 
    方と、実践に活用できる根拠のある実践看護テクニックの経験知と暗黙知を学
    ぶことを目的とした研修会。
       ・日程:7月4日(金) 
       ・場所:総合保健センター大会議室
       ・定員:200名   
       ・受講料:3,000円      
       ・申込締切:6月2日(月) 
       ・講師:JA厚生連平鹿総合病院 診療部長 佐藤正光氏  
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.akita-kango.or.jp/kyouiku/img/h20_kyouikukeikaku.pdf 

   G宮城県看護協会
        「安全な看護を行うための第一歩」開催案内
   →KYTを用いて自分の看護実践を振り返ると共に、事故防止の基礎を学び実践 
    に生かすことを目的とした研修会。   
       ・日程:6月25日(水) 
       ・場所:宮城県看護研修センター 
       ・定員:70名 ※受講料無料       
       ・申込締切:5月23日(金)  
       ・講師:東北大学病院 庄子由美氏            
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://www.miyagi-kango.com/educate.html

  ■マニュアル・読み物・教材■    

  HNikkei Medical ONLINE(臨床医のための情報誌)
   →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
    医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
    下には、その他個別記事の紹介をしています。 
     http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
    ・5/2 「司法解剖こぼれ話―もう一つの医療崩壊」       
   →医療関連死が疑われてなされた司法解剖の結果について、その情報開示の
    遅れから医療訴訟につながっていることが推測される、という東京大学大学
    院での研究報告を受け、医師兼弁護士である竹中郁夫氏が意見を述べてい
         ます。
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/takenaka/200805/506347.html
    ・5/7 「世界基準で事故調査機関を作らねば、医療は崩壊する」       
   →全国医学部長病院長会議で検討された「第三次試案」に対する見解が公表 
     されています。             
      ▼詳しくはこちら▼  
     http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200805/506384.html
     ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
       索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp(医療の質・安全)
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp(リスクマネジメント)
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp(医事紛争)
    http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp(医療事故)
        
   I医学書院「週刊医学界新聞」                   
   ・4/28 第2779号  
   →先々週は下記のような情報がアップされました。
   ◇PCAPS統合化システムの普及に向けて
   ◇〔投稿〕 「医療事故調」自民案への危惧(近藤喜代太郎) 
   ◇〔連載〕 続 アメリカ医療の光と影 (126) 緊急論考「小さな政府」が亡ぼす日
         本の医療(7)                    
   ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内                      
      ▼詳しくはこちら▼  ▽更新情報です▽
         http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do
        
   J日本輸血・細胞治療学会                   
   ・DVD「輸血医療への招待」完成のお知らせ   
    →安全かつ適正な輸血実現のために制作されたDVDの発売が開始されました。
    (定価:2,000円)                   
      ▼詳しくはこちら▼   ★要チェックです★
         http://www.yuketsu.gr.jp/information/2008/DVDannouncemt.pdf

 ■感染症関連■     

  K東京都感染症情報センター
     ・百日咳のページ掲載   
       ▼詳しくはこちら▼
     http://idsc.tokyo-eiken.go.jp/diseases/pertussis/index.html

  ■その他■

   L厚生労働省
     ・4/28 定例事務次官記者会見概要                         
   →4月24日(木)に行われた記者会見での記者と次官の感染症法、検疫法改
    正案等に関するやりとりの様子がご覧いただけます。      
      ▼詳しくはこちら▼  
         http://www.mhlw.go.jp/kaiken/jikan/2008/04/k0424.html 
     ・4/28 規制影響分析書の公表について       
   →「感染症の疑似症患者に対する規制の創設」についての規制影響分析書が
    公表されています。
      ▼詳しくはこちら▼  
         http://www.mhlw.go.jp/wp/seisaku/ria/20/dl/05.pdf 
     ・5/1 鳥インフルエンザウイルス(H5N1)の感染予防について                
   →秋田県で白鳥から鳥インフルエンザウイルスが検出されたため、野鳥からの
    感染防止を目的とした注意事項が掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼  
         http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/index.html 
     ・5/8 企業、医薬食品局が保有していた血漿分画製剤とウイルス性肝炎症例等 
        に関する調査の結果について       
   →「企業が医療機関から収集・保有していた症例に関する調査について」「医薬 
    食品局が医療機関から報告を受けて保有していた症例情報に関する調査に 
     ついて」がご覧いただけます。     
      ▼詳しくはこちら▼  
         http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/04/h0430-4.html
              
  MWAM NET
        ・第4回救急医療の今後のあり方に関する検討会資料(平成20年4月30日開催)  
   →今後の救命救急センターの整備について、二次救急医療機関について等を議
    題とした会議の資料が掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼        
        http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/8A30660D93F28AE44925743D0001BB2D?OpenDocument
  
        
  N医薬品医療機器総合機構
    ・不具合が疑われる症例報告に関する情報     
   →平成19年10月分の情報が追加されました。                                                        
      ▼詳しくはこちら▼    
         http://www.info.pmda.go.jp/fuguai/menu_fuguai_attention.html  
   ・使用上の注意の改訂指示(医薬品関連情報)      
   →4月25日指示分として出された「カルバマゼピン」「メシル酸ブロモクリプチン」
    「カルバミン酸クロルフェネシン」等に関する注意の改訂内容がご覧いただけま
          す。                                                       
      ▼詳しくはこちら▼    
          http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei2008.html  
   ・重篤副作用疾患別対応マニュアル(医療関係者向け)     
   →4月30日分として出された「悪性症候群」「薬物性肝障害」「麻痺性イレウス」に
    関する情報がご覧いただけます。  
      ▼詳しくはこちら▼    ★要チェックです★
         http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/juutoku_index.html 
   ・クラスI回収情報     
   →該当回収品目として、「ヘパリンNa透析用200単位/mLシリンジ20mL「フ
    ソー」」「ヘパリンNa透析用250単位/mLシリンジ20mL「フソー」」 が挙げら
    れています。        ★要チェックです★ 
      ▼詳しくはこちら▼    
         http://www.info.pmda.go.jp/new.html     
        
  O日本医師会
     ・オピニオンNo.48 「世界一の医療を守るには」 
   →日本金融財政研究所長の菊池英博氏が、日本の医療システムを世界一のも
    のにするための提言をしています。                                                            
      ▼詳しくはこちら▼ 
         http://www.med.or.jp/nichinews/n200505k.html 
         
  P日本麻酔科学会
     「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の
    在り方に関する試案−第三次試案−」に関する日本麻酔科学会の意見について                                                          
      ▼詳しくはこちら▼ 
         http://www.anesth.or.jp/dbps_data/_material_/localhost/iken.pdf    
          
  Q透析医療機関における医薬品・医療機器安全管理への対応マニュアル
    →透析医療機関での医薬品の安全管理、医療機器の安全管理義務化に対する
          具体的な対応の指針と例が掲載されています。
      ▼詳しくはこちら▼   ★要チェックです★
         http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/07_manual/doc/20080507_manual.pdf   
         
  R健康危機管理情報システム
   →4月の国別感染症情報として、関西空港検疫所で定期的に翻訳されているWH
          O、CDC等からの各国の感染症発生情報の1ヶ月分の一覧が掲載されました。                           
      ▼詳しくはこちら▼  
         http://h-crisis.niph.go.jp/hcrisis/index.jsp  

 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
 ■4■              今週の医療事故ニュース
 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
  毎週1回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
  プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
  なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
 メール転送はなさらないでください。(情報提供:株式会社共同通信 複製、転載禁止)
   ★WEB版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。

■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■
西暦日付      タイトル
▼医療事故・紛争等▼
20080425-1   責任者自身に説明義務なし チーム医療で最高裁初判断
20080501-5   4歳児死亡で府に賠償命令  「麻酔リスク説明せず」
20080502-3   帝王切開受けた妊婦死亡 静岡県警が司法解剖
20080507-2   2000万円支払いで和解 女性急死で大阪の病院
▼連載企画「医療漂流−萎縮の現場から」▼
20080428-10   事故恐れ手術室封印 院長、再開できぬと6年余 
           連載企画「医療漂流―萎縮の現場から」6回続きの(1)
20080428-11   誤診の疑いで聴取19回 「事故調」の必要性を痛感 
           「医療漂流―萎縮の現場から」6回続きの(2)
20080428-12   「魔女狩り」渦巻く批判 産科医逮捕に医療界震撼 
           「医療漂流―萎縮の現場から」6回続きの(3)
20080428-13  自分も犯罪者に・・・ "崩壊の聖地"でため息 
           「医療漂流―萎縮の現場から」6回続きの(4)
20080428-14  医師の嘆きは「自業自得」 先頭走者が厳しい指摘 
           「医療漂流―萎縮の現場から」6回続きの(5)
20080428-15  患者と向き合っているか 自問する看護部長 
           「医療漂流―萎縮の現場から」6回続きの(6)
▼その他の事故、リスク▼
20080428-3  大田区の病院で連続不審火
20080428-7  患者情報入りパソコン盗難 1カ月未公表、福岡赤十字
20080501-4  看護実習中に転倒し後遺症 羽島市に損害賠償求め提訴
20080502-5  がん検査受付ノート盗難か 京都大病院、最大884人分
▼感染症関連▼
20080430-3  中国で意図的に不純物混入 薬剤汚染で米社CEO
▼医薬品・医療機器安全▼
20080507-3  ヘパリンに不純物、回収へ 扶桑薬品の約23万6000本
▼終末期医療▼
20080425-2  終末期相談の報酬、廃止を 難病ALSの患者団体
▼産科・救急医療/医師・看護師不足▼
20080428-5  救急搬送時間を3分半短縮 信号機制御システムで
20080501-3  医師不足で内科の救急中止 大阪・泉佐野病院
20080507-6  注目集めるER専門医 人材不足、育成に本腰
20080507-7  医師の70%が地方勤務OK 待遇・施設など条件が鍵
人材紹介の民間企業調べ
▼医療制度/診療報酬改定▼
20080425-3  改正2案の一本化を断念 臓器移植法で中山氏
20080425-6  新インフル、改正法成立へ 発生直後から患者隔離も
きょう参院本会議で 「医療ニッポン」
20080425-7  水際対策、実施に裏付け 一時隔離先確保などに課題
20080428-2  新医療制度の見直し検討を 首相、厚労相に指示
衆院山口補選敗北受け
20080428-8  新型インフルの改正法成立
20080430-6  「後発薬が基本」見直し 生活保護の通知で厚労省
▼その他▼
20080425-5  薬害肝炎で183人提訴
20080428-9  「糊」使用、さらに34カ所 薬害肝炎で厚労省が公表
20080430-1  「対応は不十分」と厚労省 落ち度認める調査報告
20080430-2  別の製剤投与後に140例 肝炎ウイルス感染

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 ■5■                今週のJapan Medicine
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   毎週1回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
  をピックアップしてお送りいたします。
""★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
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■今週のJapan Medicine タイトル一覧■
 西暦日付        タイトル
20080425  Report:院内暴力、警察への届け出は5.8%のみ 全日病が調査
20080502  日医がアンケート調査 3次試案、都道府県医師会の8割が賛成
        結果踏まえ日医としての公式見解を取りまとめへ
20080502  日本病院団体協議会 第3次試案に「原則賛成」で一致
        新議長が代表者会議を初開催
20080502  伊藤首相補佐官 医師不足解決には提供体制の構造改革必要
20080507  死因究明制度・第3次試案 日本内科学会は「賛成」を表明
        麻酔科学会は実質反対へ
20080507  死因究明制度・第3次試案 外科系学会で見解分かれる
        外科学会と麻酔科学会で不一致

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 ■6■       SJRM MEDICAL CLUB WEBサイトニュース
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  (1)4/25 第170号WEBサイトにアップしました。
   http://www.sjrm-medical.com/mc/170.html

  (2)先週のアクセスランキングTOP5
  第1位 好取組事例紹介 「熊本市立熊本市民病院『医療安全管理者1年目の取り
      組み』 -1-」
   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0804kumamoto/080411k.pdf
   第2位 判例から学ぼう(HTML版) 「弁護士からみた看護記録【前編】」 
   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/index.html
   第3位 判例から学ぼう(HTML版) 「医療事故を裁判所はどのように判断するのか」 
  http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0705/index.html 
   第4位 好取組事例紹介 「熊本市立熊本市民病院『医療安全管理者1年目の取り
      組み』 -2-」
   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0804kumamoto/080418k.pdf 
  第5位 専門家コラム 「医療事故・医事紛争対応に関するQ&A」-24-
   http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/QA/080328s.pdf
    
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