2008/04/11
第168号 2008. 4. 11 -------------------------------------------------- SJRM MEDICAL CLUB NEWS http://www.sjrm-medical.com/ SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT ------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ ----- SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。 今週から3週にわたって、「医療安全管理者1年目の取り組み－熊本市民病院－」を連載 いたします。新たに医療安全管理者になられた方には是非お読みいただきたいと思います。 ・「院内回覧用イラストニュース」は、厚生労働省 死因究明制度の第３次試案をとりまとめ をお届けします。 ・シリーズ「医療安全に関する情報窓口」は、「医療ネットワーク支援センター」のご紹介です。 ・シリーズ「好取組事例」は、医療安全管理者1年目の取り組み－熊本市民病院－ の 第1回目です。 ・お役立ちホームページでは、①（社）全国自治体病院協議会主催「医療安全管理者養成 研修会」の日程が公表されましたので、ご案内いたします。もちろん、医療安全管理者 養成研修会の予定もご覧いただけます。 また、⑭では日本医療機能評価が作成した 「産科医療補償制度 報告書の概要」がご覧いただけます。こちらも要チェックです。 ------------------------------------------------------------------- ■CONTENTS■ 1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト （１）院内回覧用イラストニュース（１件） ★ （２）シリーズ：「医療安全に関する情報窓口」第１１回 ★ （３）シリーズ：「好取組事例－熊本市民病院－」第１回 ★ 2.判例から学ぼう：予告 3.お役立ちホームページ （１５件） ・セミナー・イベント情報 ６件 ・マニュアル・読み物・教材 ２件 ・感染症関連 １件 ・その他 ６件 4.今週の医療事故ニュース （１３件） ★ ・医療事故・紛争等 ２件 ・その他の事故、リスク ３件 ・医薬品・医療機器安全 １件 ・産科・救急医療/医師・看護師不足 １件 ・医療制度/診療報酬改定 １件 ・死因究明制度 ３件 ・その他 ２件 5.今週のJapan Medicine （４件） ★ 6. SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース （１）第167号をＷＥＢサイトにアップしました。 （２）【判例から学ぼうHTML版】1件upしました。 （３）【好取組事例紹介】サイトにアップしました。 （４）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ （５）ゴールデンウイーク中の配信予定について（再掲） ★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。 ------------------------------------------------------------------- ■ 本 文 ■ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■１■ 医療安全管理活動に役立つツール・テキスト ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１）院内回覧用イラストニュース 院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全 に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。 院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。 ・080411 厚労省死因究明制度の第３次試案をとりまとめ →厚生労働省は３日、「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の 原因究明・再発防止等の在り方に関する試案」と題して、死因究明制度の 第３次試案を公表、パブリックコメントを募集しています。 第３次試案では、届出義務違反について、医師法第２１条のように直接刑 事罰を適用するのではなく、行政処分を科すとし、また、医療機関の管理者 が医療死亡事故の届出を行うようにという内容になっています。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080411i.pdf ------------------------------------------------------------------- （２）シリーズ： ・「医療安全に関する情報窓口」第１１回 今回は「医療ネットワーク支援センター」をご紹介します。医療ネットワーク支援 センターは、医療安全推進活動やプライバシーポリシー対策支援等とともに、 医療安全セミナー、公開フォーラム等の映像を情報発信（メディックスＴＶ）されて います。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/communication/080411s.pdf ------- ------- -------- 医療安全に関する情報は、ここ数年ずいぶん充実してきたように思います。 「医療安全」とインターネットで検索すれば、それこそ、何日かかっても読み きれないほどの情報が入手できます。情報過多の状況といってもいいかも しれません。そんな中から忙しい皆さんのお役に立つと思われるサイトをご 紹介しております。 （「シリーズ開始にあたって」より） ------------------------------------------------------------------- （３）シリーズ： ・「好取組事例 医療安全管理者1年目の取り組み－熊本市民病院－」第１回
平成18年5月に設置された医療安全対策室の初代専任医療安全管理者に任命され た看護師の成瀬信裕氏。身近にモデルとなる医療安全管理者もいない中で、院内の 医療安全活動をどう進めるか。安全文化のバロメータといわれるインシデントレポート をどうすれば増やせるか。当初は暗中模索の状態だったといいます。その成瀬さんの 取り組みと成果についてお話をお伺いしました。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/0804kumamoto/080411k.pdf ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■２■ 判例から学ぼう ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 「判例から学ぼう」と題して、最近の判例等をご紹介いたします。 （予告） 今月は、第3週目より、「急性喉頭蓋炎に罹患した患者が窒息から低酸素性脳症と なって死亡した事例」（平成17年3月9日福島地方裁判所いわき支部）をお届けす る予定です。 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■３■ お役立ちホームページ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ■セミナー・イベント情報■ ①全国自治体病院協議会 「医療安全管理者養成研修会」開催案内 →自治体病院を対象とした「医療安全管理者養成研修会」の日程が公開されまし た。プログラム等の詳細は追って掲載いたします。 ・日程・場所：専門コース－ ＜第１回＞10月9日（木）、10日（金） 「豊橋市民病院」 ＜第2回＞12月13日（土）、14日（日） 「弘済会館」 ＜第3回＞2009年2月26日（木）、27日（金） 「兵庫県中央労働センター」 管理コース－12月8日（月）、9日（火） 「全国都市会館」 実践コース－12月10日（水）～12日（金） 「全国都市会館」 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://www.jmha.or.jp/activity/kensyukeikakukain.pdf http://www.jmha.or.jp/ （全国自治体病院協議会ＨＰ） ②「医師の人事マネジメント実践」開催案内 ・日程：5月23日(金) ・場所：ベルサール神田 ・定員：20人 ・受講料：13,000円 ・講師：済生会福岡総合病院 院長 岡留健一郎氏、株式会社 日本経営 部長 （前 聖路加国際病院事業管理部長） 中村彰吾氏 他 【内容】 ○医師のモチベーションを高める職場作りとこれからの医師人材マネジメント ○病院の経営改革と医師の経営参画の推進 ○済生会福岡総合病院の医師人事制度「パフォーマンスレビューとその効果」 ▼詳しくはこちら▼ https://www.meducation.jp/seminar/index1367.html ③日本看護協会出版会 「人工呼吸器で事故を起こさないために」開催案内 ・日程：6月7日（土）、8日（日） ・場所：群馬県看護教育センター ・募集人数：200名 ・受講料：15,000円 【内容】 ○「人工呼吸器における安全管理対策」 （日本看護協会 看護研修学校校長 道又元裕氏） ○「最新の人工呼吸療法のケアを学ぶ」 （大分大学医学部附属病院ICU／重症集中ケア認定看護師 尾野敏明氏） ○「人工呼吸器、こんなときどうする～事例から学ぶ対処法」 （日本看護協会看護研修学校重症集中ケア学科専任教員／重症ケア認定看 護師 中田諭氏） ▼詳しくはこちら▼ http://www.jnapc.co.jp/seminar/nittei_2008.shtml ④愛知県看護協会 「新人のためのコミュニケーションスキル－アサーティブネス－」開催案内 ・日程：7月1日（火） ・場所：ルブラ王山 ・定員：200名 ・参加費：3,000円 ・講師：鈴木英子氏 ・応募期間：4月20日（日）～4月26日（土） 【主な内容】 ○アサーティブネスの基本 ○チームナーシングとアサーティブネス ○日常看護場面のふりかえり ▼詳しくはこちら▼ http://www.aichi-kangokyokai.or.jp/keizoku02a.html ⑤群馬県看護協会 「事例から医療安全を学ぶ」開催案内 →新人が起こしやすい医療事故に関する動向と課題を知り、看護の役割と責任 について学ぶことを目的とした研修会。 ・日程：7月25日（金） ・場所：群馬県看護教育センター ・定員：300名 ・受講料：会員 2,000円、非会員 4,000円 ・申込締切：6月25日（水） ・講師：前橋赤十字病院 医療安全推進室 師長 川井ひで子氏 【内容】 ○新人が陥りやすい事故事例 ○事故防止対策 ○事故発生時の対応 ○看護師の法的責任 ▼詳しくはこちら▼ http://www.gunma-kango.jp/pdf/kyoukei.pdf ⑥福岡県看護協会 「新人のための医療事故防止」開催案内 ・日程：7月4日（金） ・場所：ナースプラザ福岡 ・申込締切：5月1日（木） ・講師：産業医科大学病院 医療安全管理部 今永たか子氏 ▼詳しくはこちら▼ http://www.fukuoka-kango.or.jp/info/index.html#1207014976 ■マニュアル・読み物・教材■ ⑦Nikkei Medical ONLINE（臨床医のための情報誌） →会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。 医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。 下には、その他個別記事の紹介をしています。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp ・4/9 「インフルエンザ・パンデミックに備え、人工呼吸器の使用基準」 →インフルエンザ・パンデミック時の人工呼吸器使用の優先順位を検討する New York州のワーキンググループがまとめたガイドラインについてご覧い ただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/makise/200804/506052.html ・4/10 「事故調が捜査の可否を決めることはできない」 →医療安全調査委員会の第三次試案に記されている、事故調が過失の重大 さを判断してから、捜査機関に通知するというスキームにある法律的な問題 点について、元最高検公判部長の河上和雄弁護士が語っています。 ▼詳しくはこちら▼ http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/200804/506099.html ※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検 索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。 http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp（医療の質・安全） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp（リスクマネジメント） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp（医事紛争） http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp（医療事故） ⑧医学書院「週刊医学界新聞」 ・4/7 第2776号 →今週は下記のような情報がアップされました。 ◇〔対談〕 問題を構造として捉えるチカラ（青木眞，富家恵海子） ◇〔連載〕 はじめての救急研修 (23) お年寄りの転倒……原因は何だろう？ ◇〔連載〕 レジデントのための日々の疑問に答える感染症入門セミナー (1) ＥＲでの発熱へのアプローチ ◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内 ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do ■感染症関連■ ⑨国立感染症研究所「感染症情報センター」 ・インフルエンザ流行レベル別マップ（第13週－3月24日～3月30日） ▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽ https://hasseidoko.mhlw.go.jp/Hasseidoko/Levelmap/flu/index.html ■その他■ ⑩厚生労働省 ・ 4/9 院内感染対策サーベイランス運営委員会準備委員会 第１回資料 →3月28日（金）に行われた「院内感染対策サーベイランス事業の概要」「院 内感染対策サーベイランス運営委員会」を議題とする上記の委員会の配布 資料がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/03/s0328-4.html ⑪WAM NET ・第６回「安心と希望の医療確保ビジョン」会議資料（平成20年4月8日開催） →各分野からのヒアリング（地域医療）等を議題とした会議の資料が掲載されて います。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory/ 218CA3124CFECFE149257427002804A5?OpenDocument ⑫日本看護協会 ・【看護職がやめない・あつまる病院から見えてきた働き方とは？】 →多様な勤務形態を先駆的に導入している全国の22施設のヒアリング調査結果 が公開されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.nurse.or.jp/home/opinion/newsrelease/2008pdf/20080404.pdf ⑬全国自治体病院協議会 ・「行政処分を受けた保健師、助産師、看護師及び准看護師に対する再教育研 修の実施に関する看護課長通知の送付について」 →医政局看護課長より情報提供された上記の通知がご覧いただけます。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.jmha.or.jp/dsp/news_list.php?kind=2 ⑭日本医療機能評価機構 ・産科医療補償制度のパンフレット掲載 ▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★ http://jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/obstetrics/obstrics.pdf ⑮医療制度研究会 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の 在り方に関する試案―第三次試案―」の感想 →中澤堅次氏による第三次試案に対する感想が掲載されています。 ▼詳しくはこちら▼ http://www.iryoseido.com/tmp/NPO20080410.pdf ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■４■ 今週の医療事故ニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。 プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への メール転送はなさらないでください。（情報提供：株式会社共同通信 複製、転載禁止） ★ＷＥＢ版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。 ■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル ▼医療事故・紛争等▼ 20080407-1 「チーム医療できず」 患者死亡で京大調査委 20080407-2 病院長らの捜査結果送付 ▼その他の事故、リスク▼ 20080408-1 東北大病院でシステム故障 緊急患者以外の診療中止 20080409-2 東北大病院は通常診療に 20080409-3 ９日も外来など診療中止 システム故障の東北大病院 ▼医薬品・医療機器安全▼ 20080409-1 抗ヒスタミンで蛇行運転増 東北大が実験で裏付け ▼産科・救急医療／医師・看護師不足▼ 20080404-7 妊婦受け入れで自治体寄付 福井大病院に５００万円 「医療ニッポン」 ▼医療制度／診療報酬改定▼ 20080408-3 識者評論 「地域包括ケア」の導入を メタボ健診も動機付け必要 東京医科歯科大大学院教授 川渕孝一 ▼死因究明制度▼ 20080404-1 新組織、警察の捜査に優先 窓口の一本化を徹底 医療事故調、厚労省が原案 20080404-2 医師らに最大限の配慮 20080404-3 関係者談話 識者談話 ▼その他▼ 20080407-3 廊下で遺伝子組み換え実験 神戸大、法令違反の疑い 20080407-4 代理出産、計１５組で試み 根津医師がデータ概要公表 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■５■ 今週のJapan Medicine ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 毎週１回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事 をピックアップしてお送りいたします。 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓ http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080411jm.pdf プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。 なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外 へのメール転送はなさらないでください。 （情報提供：株式会社じほう 複製、転載禁止） ■今週のJapan Medicine タイトル一覧■ 西暦日付 タイトル 20080404 厚生労働省 医師法第21条改正／死因究明制度の第３次試案をとりまとめ 異状死としての警察への届け出は不要 20080404 ＰＬ病院（大阪府富田林市）のＱＣサークル発表大会 共通理解を深める工夫に進歩 総務部のサークルが最優秀賞 20080407 福岡県北九州市「ＫＲＩＣＴ」 地域に根ざした感染制御ネットワーク 人材育成にも重点を置いた活動を 20080409 Report 大阪府医師会の会員意見調査（下）： 「過重労働解消策」医師会に求める 開業意欲は30代、40代が中心／「育児との両立」には難しさ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ■６■ SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ （１）4/4 第167号ＷＥＢサイトにアップしました。 http://www.sjrm-medical.com/mc/167.html （２）【判例から学ぼうHTML版】1件upしました。 ・「ＲＳウイルス感染で入院していた乳児がうつ伏せ寝で死亡した事例」 （シリウス総合法律事務所 南出行生弁護士） http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0803/index.html （３）【好取組事例紹介】サイトにアップしました。 ・「医療安全管理者１年目の取り組み」熊本市立熊本市民病院 第1回目 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/6/case/list10.html
（４）先週のアクセスランキングＴＯＰ５ 第１位 判例から学ぼう（HTML版） 「弁護士からみた看護記録【前編】」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/index.html 第２位 判例から学ぼう（HTML版） 「検査・診断遅れによる肺塞栓症患者の死亡事例」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0507/ 第３位 院内回覧用イラストニュース 「医療事故情報収集 第12回報告書」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080328i.pdf 第４位 今週の医療事故ニュース http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/3/a_news/anews5.html 第５位 判例から学ぼう（HTML版） 「医療事故を裁判所はどのように判断するのか」 http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0705/index.html （５）ゴールデンウイーク中の配信予定について（再掲） SJRM MEDICAL CLUB NEWSは、ゴールデンウイーク中下記の日程で配信、 休刊させていただきたく、読者の皆様にはあらかじめご了承いただきますよう、 よろしくお願い申しあげます。 ・４月２５日（金） 第１７０号配信 ・５月 ２日（金） 休刊 ※ＷＥＢサイトの「今週の医療事故ニュース」「今週のＪＡＰＡＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ」 につきましても休刊とさせていただきます。 ・５月 ９日（金） 第１７１号配信 ------------------------------------------------------------ □人事異動等による登録メンバー・アドレス等の変更は、下記ＵＲＬより フォームにご入力いただき、ご連絡ください。 ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/3 ------------------------------------------------------------ □会員専用ＩＤ・パスワードをお忘れになった場合は、こちらからお問合せください。 ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/7 ------------------------------------------------------------ □その他お問合せはこちらから ▼詳しくはこちら▼ https://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/servlet/enquete.EnqueteForm/2 ------------------------------------------------------------ (株)損保ジャパン・リスクマネジメント 医療リスクマネジメント事業部 ＳＪＲM MEDICAL CLUB 事務局 〒160-0023 東京都新宿区西新宿１－２４－１ エステック情報ビル TEL 03-3349-3501 FAX 03-3348-3267 http://www.sjrm-medical.com/ ------------------------------------------------------------ Copyright(c)2008 SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT INC.All rights reserved.
