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2008/03/28
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第１６６号
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第 166号 2008. 3. 28 --------------------------------------------------
SJRM MEDICAL CLUB NEWS （`'ヽ, _
http://www.sjrm-medical.com/ ,⌒ヽ..iiii ⌒ノ
ヽ__,-'''、__ン
`ー'
SOMPO JAPAN RISK MANAGEMENT
------------------------------------------- http://www.sjrm.co.jp/ -----
SJRM MEDICAL CLUB NEWSをお届けいたします。
・「院内回覧用イラストニュース」は、 ３月１９日に公表された医療事故情報収集等事業
第12回報告書に関する情報提供です。
・シリーズＱ＆Ａでは、「裁判にならない方法」、「法的責任を問われない方法」という質問
に対して、注視しておきたい制度の動向について解説します。
・お役立ちホームページでは、厚生労働省より「医薬品・医療機器等安全性情報245号」
が掲載されています。詳細は⑩よりご覧ください。
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■CONTENTS■
1.医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
（１）院内回覧用イラストニュース（２件） ★★
（２）シリーズ： 「医療事故・医療紛争対応に関するQ&A」第２４回（最終回） ★
2.判例から学ぼう：「RSウイルス感染で入院していた乳児がうつ伏せ寝で死亡した事例」 ★
3.お役立ちホームページ （１７件）
・セミナー・イベント情報 ６件
・マニュアル・読み物・教材 ２件
・感染症関連 １件
・その他 ８件
4.今週の医療事故ニュース （２１件） ★
・医療事故・紛争等 ５件
・その他の事故、リスク １件
・医薬品・医療機器安全 ２件
・産科・救急医療/医師・看護師不足 ６件
・医療制度/診療報酬改定 ５件
・その他 ２件
5.今週のJapan Medicine （３件） ★
6. SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース
（１）第165号をＷＥＢサイトにアップしました。
（２）【判例から学ぼうHTML版】1件upしました。
（３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５
★印は、添付ファイルのある記事です。添付ファイルは目次の順に貼りつけています。
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■ 本 文 ■
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■１■ 医療安全管理活動に役立つツール・テキスト
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
（１）院内回覧用イラストニュース
院内回覧用イラストニュースは、院内で共有していただきたい情報や医療安全
に関する重要な動向等について、そのポイントをイラスト入りでまとめています。
院内ＬＡＮや院内掲示、職場回覧などでご活用ください。
・（財）日本医療機能評価機構「医療事故情報収集第12回報告」
→平成19年10月から12月までの3ヶ月間に寄せられた医療事故は383件。報告
書では個別テーマごとに分析し掲載しているが、今回新たに「リハビリテーシ
ョンに関連した医療事故」についての分析を行っています。
 ★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080328i.pdf
・続編 ヘパリン製剤自主回収
→注射器の取り違え防止や、保存時の細菌汚染防止等、安全対策を目的として開発・
普及しているプレフィルドシリンジ。今回、回収の対象となったプレフィルドシリンジの
入手が困難になり、ヘパリン生食を院内で調製している病院も少なくないと思います。
使い慣れたプレフィルドシリンジが使えなくなったら、そこに似たようなシリンジが
並べて置いてあったとしたら、そこにはどんなリスクが潜んでいるのでしょうか。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080326i.pdf
----------------------------------------------------------
（２）シリーズ：
「医療事故・医療紛争対応に関するQ&A」第２４回（最終回）
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/5/column/QA/080328s.pdf
毎月１回、「医療事故・医療紛争に関する対応方法」をQ&A形式でお届けして
おります。
今月は、「裁判にならない方法」、「法的責任を問われない方法」という質問に
対して、注視しておきたい制度の動向について解説します。
------- ------- --------
適切な医療が行なわれていても紛争は発生します。
事故が発生しても紛争化しないこともあります。医療者も患者さんも無用な紛争
に労力を費やすことは望んでいないはずです。
このシリーズではそんな願いに少しでもお役に立つことができればと考えていま
す。シリーズは損保ジャパンおよび当社で長年「医療事故」「医療紛争」に関って
参りましたクレーム専任コンサルタントが担当いたします。
なお、この第24回をもちまして、当シリーズは終了となります。
今までご愛読いただいた皆様、どうもありがとうございました。
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■２■ 判例から学ぼう
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
「判例から学ぼう」と題して、最近の判例等をご紹介いたします。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/2/0803/080328hmanabi.pdf
今月は、「RSウイルス感染で入院していた乳児がうつ伏せ寝で死亡した事例」
（平成17年11月25日横浜地方裁判所）について、この訴訟を担当されたシリウス
総合法律事務所の南出行生弁護士による解説をお届けしております。
今週は 、上記判例のまとめとして「判例からの学び」をお送りします。
「医療の不確実性と限界」と「裁判所の法的判断」との間の乖離を埋めるために、
何ができたであろうか、皆さんと考えて見たいと思います。
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■３■ お役立ちホームページ
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
■セミナー・イベント情報■
①日本病院会
「平成20年度 病院長・幹部職員セミナー」開催案内
・日程：8月7日（木）、8日（金）
・場所：アルカディア市ヶ谷
・定 員：350名
・参加費：会員 25,000円、非会員 50,000円
・申込締切：7月2日（水）
・テーマ：「医療崩壊から再生へ」～その道のりを探る～
【プログラム】
○7日：講演「医療を崩壊させないために」（講師：国家公務員共済組合連合会
虎の門病院 泌尿器科 部長 小松秀樹氏）
○7日：講演「大学病院の改革と医療システムの構築」（講師：東京大学大学院
医学系研究科 循環器内科 教授 永井良三氏）
○8日：シンポジウム「医療再生へ向けての処方せん」（座長：社団法人日本病院
会 副会長 池澤康郎氏） 他
▼詳しくはこちら▼
http://www.hospital.or.jp/pdf/08_20080229_01.pdf
②日本看護協会出版会
「医療安全に対する意識改革～リスクマネジメントからセーフティマネジメントへ～」
開催案内
・日程：6月28日（土）・29日（日）
・場所：岐阜県・岐阜市 県民ふれあい会館・大会議室
・定員：200名
・受講料：15,000円
【内容】
○「患者と共に医療安全を考えるための戦略～組織として、管理者としての取り組
み～」（NTT東日本関東病院看護部長 山元友子氏）
○「院内情報管理におけるセーフティマネジメント」（鹿児島大学大学院医療システ
ム情報学講座准教授 宇都由美子氏）
○「インシデントに潜むリスクをマネジメントする～管理者として施設としてどう評価
し、フィードバックするか～」（東京医療保健大学看護学科長・教授 坂本すが氏）
▼詳しくはこちら▼
http://www.jnapc.co.jp/seminar/nittei_2008.shtml
③福岡県看護協会
「医療崩壊－今こそ看護職の力が試される！－」開催案内
・日程：5月22日（木）
・場所：ナースプラザ福岡
・申込締切：4月3日（木）
・講師：九州大学大学院医学研究院医療経営・管理学講座 専攻長/教授（医学
政策学コース） 馬場園明氏
▼詳しくはこちら▼
http://www.fukuoka-kango.or.jp/info/index.html#1204168142
④神奈川県看護協会
「看護における感染予防の基礎」開催案内
→エビデンスに基づく感染対策の基礎と看護の実際を学ぶことを目的とした研
修会。
・日程：7月1日(火)、2日（水）
・場所：神奈川県総合医療会館 7階講堂
・定員：200名
・受講料：6,000円
・申込期間：4月10日（木）～4月16日（水）
・講師（予定）：国立感染症研究所 主任研究官 森兼啓太氏、川崎市立川崎
病院師長 感染管理認定看護師 駒場留美子氏
【内容】
○感染のメカニズム
○感染予防対策の基本的考え方
○感染経路別対策
○医療機器・器具の洗浄・消毒・滅菌
○感染防止対策の基本的なケア
▼詳しくはこちら▼
http://www.kana-kango.or.jp/kensyu/kyouiku/index.htm
⑤愛知県看護協会
「院内教育指導者研修会フォローアップ」開催案内
・日程：6月10日（火）
・場所：愛知県看護研修会館
・定員：60名
・参加費：3,500円
・応募期間：4月20日（日）～4月26日（土）
【主な内容】
○演習
○施設内教育実践の成果について検討
○院内教育の活性化について考える
▼詳しくはこちら▼
http://www.aichi-kangokyokai.or.jp/keizoku02a.html
⑥栃木県看護協会
「セイフティマネジャー交流会」開催案内
→安全対策について意見交換し現場の活動に結びつけることを目的とした交流会。
・日程：6月20日（水）
・場所：コンセーレ アイリスホール
・定員：60名（会員のみ）
・受講料：2,100円
・申込期間：4月1日(火）～15日(火）
【内容】
○企業の立場からの転倒転落の現状と対策を知る
▼詳しくはこちら▼
http://www.t-kango.or.jp/nurse/training/committee.htm#4
■マニュアル・読み物・教材■
⑦Nikkei Medical ONLINE（臨床医のための情報誌）
→会員登録が必要ですが、興味深い記事がたくさんあります。
医療の質・安全、紛争対応等はこちらのページにまとまっています。
下には、その他個別記事の紹介をしています。
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp
・3/ 21 「医療メディエーターを認定資格に」
→3月7日に設立された「日本医療メディエーター協会」開催のシンポジウムで
発表された今後の協会の活動や医療メディエーターの仲介による効果等に
ついて掲載されています。
▼詳しくはこちら▼
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200803/505803.html
・3/ 24 「今の日本人は『非寛容・他罰的』」
→約30年前には「ありがたい」「もったいない」という言葉が聞かれた臨床現場
が現在のようにがらりと変わってしまった原因は、日本人の「非寛容で他罰
的」な心にあるのではないか、という本田宏医師の意見が綴られています。
▼詳しくはこちら▼
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/honda/200803/505811.html
・3/ 25 「周産期医療の立て直しには『病院の集約化』を」
→日本産科婦人科学会の理事長である慶応大産婦人科教授の吉村泰典氏が、
日本の周産期医療が抱える課題とその処方せんについて語られています。
▼詳しくはこちら▼
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/orgnl/200803/505823.html
・3/ 26 「この求刑は、『故意』や『重大な過失』ではないのか」
→21日に行われた大野事件の公判で、被告人である加藤克彦医師は禁固１
年、罰金10万円を求刑されたが、この求刑の軽さに驚きを隠せないロハス・
メディカル発行人の川口恭氏が意見を述べています。
▼詳しくはこちら▼
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200803/505848.html
※その他、下記の【ジャンル別整理箱】から、気になる情報の有無をチェック・検
索することができます。今回ご紹介した項目と併せてご覧ください。
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0136.jsp（医療の質・安全）
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0138.jsp（リスクマネジメント）
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0139.jsp（医事紛争）
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/j26/0140.jsp（医療事故）
⑧医学書院「週刊医学界新聞」
・3/24 第2774号
→今週は下記のような情報がアップされました。
◇〔対談〕 看護技術をどのように学ぶか（川島みどり，雑賀美智子）
◇〔連載〕 研究以前のモンダイ (12) 認識論間マルチメソッド研究を上手に実施
する方法
◇〔連載〕 看護のアジェンダ (39) かんほれん
◇MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内
▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperTop.do
■感染症関連■
⑨国立感染症研究所「感染症情報センター」
・インフルエンザ流行レベル別マップ（第11週－3月10日～3月16日）
▼詳しくはこちら▼ ▽更新情報です▽
http://idsc.nih.go.jp/disease/influenza/inf-keiho/index.html
・2008年2～3月Ｃ型インフルエンザウイルスの相次ぐ分離－仙台市
▼詳しくはこちら▼
http://idsc.nih.go.jp/iasr/rapid/pr3382.html
■その他■
⑩厚生労働省
・ 3/26 閣議後記者会見概要
→3月25日（火）に行われた記者会見での記者と大臣の分娩の休止または制
限が予定されている医療機関等に関するやりとりの様子がご覧いただけます。
▼詳しくはこちら▼
http://www.mhlw.go.jp/kaiken/daijin/2008/03/k0325.html
・ 3/ 27 「医師確保対策について」更新
→「産科医療機関調査を踏まえた対応について」が更新されました。
▼詳しくはこちら▼
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/kinkyu/index.html
・ 3/ 26 医薬品・医療機器等安全性情報245号
→「インターフェロン製剤によるウイルス性肝炎治療にあたって」「非麦角系ドパ
ミンアゴニストによる突発的睡眠等について（自動車の運転等をさせないこと
の患者説明の徹底）」等が掲載されています。
▼詳しくはこちら▼ ★要チェックです★
http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/245.pdf
⑪WAM NET
・第５回「安心と希望の医療確保ビジョン」会議資料（平成20年3月19日開催）
→各分野からのヒアリング（歯科医師、看護師、助産師）等を議題とした会議の資
料が掲載されています。
▼詳しくはこちら▼
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/056DC8429347B5D74925741600033BC1 OpenDocument
・第３回看護基礎教育のあり方に関する懇談会資料(平成20年3月24日開催)
→ヒアリング等を議題とした懇談会の資料が掲載されています。
▼詳しくはこちら▼
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory
/B32225F36E591842492574170028145B OpenDocument
⑫Minds
→『骨・関節術後感染予防』の医療提供者向け診療ガイドライン公開
▼詳しくはこちら▼
http://minds.jcqhc.or.jp/ar/Finf000.aspx TPNUM=T0002009
⑬日本医療メディエーター協会
「日本医療メディエーター協会設立に寄せて」
→舛添大臣から寄せられた、日本医療メディエーター協会設立へのメッセージ文
が掲載されています。
▼詳しくはこちら▼
http://www.jahm.org/daijin.htm
⑭医薬品医療機器総合機構
・使用上の注意の改訂指示（医薬品関連情報）
→3月21日指示分として出された「酢酸デスモプレシン（夜尿症の効能を有する
製剤）」「硫酸クロピドグレル」「ビアペネム」等に関する注意の改訂内容がご覧い
ただけます。
▼詳しくはこちら▼
http://www.info.pmda.go.jp/kaitei/kaitei2007.html
・副作用が疑われる症例報告に関する情報
→平成19年9月分の情報が追加されました。
▼詳しくはこちら▼
http://www.info.pmda.go.jp/fukusayou/menu_fukusayou_attention.html
・不具合が疑われる症例報告に関する情報
→平成19年9月分の情報が追加されました。
▼詳しくはこちら▼
http://www.info.pmda.go.jp/fuguai/menu_fuguai_attention.html
⑮日本看護協会
「医師と看護職などの役割分担の推進に関する日本看護協会の見解」
→昨年12月28日に厚生労働省医政局長より出された「医師及び医療関係職と
事務職員等との間等での役割分担の推進について」の通知に対する、日本
看護協会の見解が掲載されています。
▼詳しくはこちら▼
http://www.nurse.or.jp/home/opinion/newsrelease/2008pdf/20080324.pdf
⑯東京都医療安全管理体制支援事業
3月24日現在のニュースが掲載されています。
→「医薬品回収情報----新鮮凍結血漿-LR『日赤』」等が掲載されています。
▼詳しくはこちら▼
http://www.tmsia.org/index.html
⑰日本麻酔科学会
・麻酔器保守点検および麻酔器始業点検について
→厚生労働省より医療機器安全管理責任者に出された、新たに全身麻酔器を導
入する際に必要な情報の入手を確実にし、その情報をもとに必要な研修を実施
し、保守点検を計画・実施・記録し、情報収集と改善に努めることを求める告示
を受けて作成したチェックリストが掲載されています。
▼詳しくはこちら▼
http://www.anesth.or.jp/news/000862.html
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■４■ 今週の医療事故ニュース
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
毎週１回、医療事故に関するニュースをピックアップしてお送りいたします。
プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
なお、このニュースの著作権は「共同通信社」にあります。複製や転載、院外への
メール転送はなさらないでください。（情報提供：株式会社共同通信 複製、転載禁止）
★ＷＥＢ版では医療事故ニュースは過去1ヶ月間のみご覧いただけます。
■今週の医療事故ニュース タイトル一覧■
西暦日付 タイトル
▼医療事故・紛争等▼
【医療機関事故】
20080321-7 万波医師に約３７００万賠償命令 がん手術後に患者死亡 〔１〕
20080321-8 関係者談話 〔２〕
20080324-2 産科医に禁固１年求刑 福島県立病院の患者死亡
20080324-3 手術後に１１歳女児が死亡 青森、病院が調査委員会
【福祉施設事故】
20080324-6 障害者施設園長ら書類送検 胃から手袋、業過致死容疑
香川県警、不作為重視
▼その他の事故、リスク▼
20080321-10 患者８４０人分データ紛失 平塚共済病院の医師
▼医薬品・医療機器安全▼
20080321-11 疑わしい成分を特定 中国製薬剤問題で米当局 ＜１＞
20080321-12 ヘパリン生産の監督強化 中国 ＜２＞
▼産科・救急医療／医師・看護師不足▼
20080325-1 ７７カ所でお産中止や制限 １月以降、２４都府県で ７カ所に緊急派遣を検討
医師不足が主因、厚労省 （１）
20080325-2 実態見据え、抜本解決を （２）
20080325-3 「識者談話」 お産現場の声に耳傾けて （３）
20080325-4 学会は１１０カ所派遣必要 産科医療機関の独自調査
20080325-5 救命救急センターを廃止 室蘭市の日鋼病院、全国初
20080325-9 救急医療情報の即時更新を 都道府県担当者らに要請
▼医療制度/診療報酬改定▼
20080321-2 メディエーター協会設立 医療紛争を対話で解決
20080321-6 移植法改正案の早期審議を 患者の遺族が訴え
20080324-5 地方の対策に遅れも 新型インフルで意見交換
20080325-6 混合診療拡大や子育て支援 規制３カ年計画を改定
20080325-10 医療秘書４月から診療報酬 勤務医不足解消に期待 「医療ニッポン」
▼その他▼
20080321-1 ０７年の医療事故１２６６件 前年からほぼ横ばい
20080324-1 看護師の副院長起用が増加 病床活用など知恵生かす
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■５■ 今週のJapan Medicine
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
毎週１回、Japan Medicineニュースの中から医療安全や医療の質に関する記事
をピックアップしてお送りいたします。
★ウェブサイトでご覧いただく方はこちら↓
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/4/m_news/080328jm.pdf
プリントアウトして院内のみなさんで回覧してください。
なお、このニュースの著作権は「株式会社じほう」にあります。複製 や転載、院外
へのメール転送はなさらないでください。
（情報提供：株式会社じほう 複製、転載禁止）
■今週のJapan Medicine タイトル一覧■
西暦日付 タイトル
20080321 厚生労働省 ＦＦＰ、血漿交換療法使用の２分の１を算定から除外
輸血管理料の施設基準見直しで
20080326 日本医療メディエーター協会 ４月から院内メディエーター認定へ
日本医療機能評価機構・早稲田総研の受講者から
20080326 第１回ＳＳユーザー看護部会 電子カルテユーザーが看護部会を旗揚げ
運用情報を共有 課題は改善へ
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
■６■ SJRM MEDICAL CLUB ＷＥＢサイトニュース
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
（１）3/21 第165号ＷＥＢサイトにアップしました。
http://www.sjrm-medical.com/mc/165.html
（２）【判例から学ぼうHTML版】1件upしました。
・「弁護士からみた看護記録【前編】」
（北澤龍也法律事務所 北澤龍也弁護士）
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0702/
（３）先週のアクセスランキングＴＯＰ５
第１位 院内回覧用イラストニュース 「手術室の透明性・安全性向上へ実態調査」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/071109i2.pdf
第２位 今週の医療事故ニュース
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/3/a_news/anews5.html
第３位 院内回覧用イラストニュース 「ヘパリン製剤自主回収」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/7/i_news/080314i.pdf
第４位 判例から学ぼう（HTML版） 「検査・診断遅れによる肺塞栓症患者の死亡事例」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0507/
第５位 判例から学ぼう（HTML版） 「医療事故を裁判所はどのように判断するのか」
http://www.sjrm-medical.com/SITE1PUB/member/1/precedented/0705/index.html
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〒160-0023
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